北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）

北政发〔2000〕44号

第一章总则

第一条为建立适应社会主义市场经济的、符合社会主义初级阶段生产力发展水平的、与各方面承受能力相适应的基本医疗保险制度，进一步完善我市职工医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（桂政发[1996]61号）和北海市职工医疗保险制度改革实际，制定本办法。

第二条基本医疗保障水平要与我市社会生产力发展水平和财政、企业及个人的承受能力相适应。

第三条基本医疗保险实行属地管理，全市范围内（含一县三区）所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业的中方员工、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加我市的职工基本医疗保险，执行统一的医疗保险政策。乡镇企业、城镇个体经济业主及其从业人员也要参加我市基本医疗保险，具体办法另行制定。

第四条基本医疗保险为强制性社会保险，用人单位及其职工必须按照本办法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。

第六条市劳动和社会保障行政管理部门负责贯彻国家自治区的医改政策，根据上级有关政策规定制定我市医改政策、管理制度、标准，并监督检查其贯彻执行。市社会保险经办机构在市劳动和社会保障行政管理部门的领导下负责经办医疗保险的具体业务，征缴、拨付、管理基本医疗保险基金（机构改革前暂按现行模式管理，具体负责医疗保险在定点医疗机构的实施、监督和审核）。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第七条参加职工基本医疗保险的单位及其在职职工要共同缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴费。

（一）缴费基数：

参保职工个人的缴费基数为本人上年度工资收入（按国家统计局规定的统计口径）。已参加养老保险的，执行养老保险统一的缴费基数。

基本医疗保险缴费基数保底封顶。职工上一年度工资收入低于本市上年度社会平均工资60%的，以本市上年度社会平均工资的60%为缴费基数；超过本市上年度社会平均工资300%，以本市上年度社会平均工资300%为缴费基数。

用人单位的缴费基数为本单位在职职工个人缴费基数之和。

（二）缴费率：

参保职工个人的缴费率：为本人缴费基数的2%。

用人单位的缴费率：市区范围内（含海城区、银海区、铁山港区）的参保单位暂按本单位缴费基数的8%缴纳，三年内过渡到与国务院要求同等水平。

合浦县用人单位缴费率暂由合浦县另行制定。

第八条新参加基本医疗保险时，用人单位和职工必须一次性预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。

第九条基本医疗保险费由社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》，由缴费单位按月申报，足额缴纳。

第十条参保单位及其职工应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。参保职工应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

第十一条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，除应补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

第三章基本医疗保险个人帐户和统筹基金

第十二条基本医疗保险基金实行个人帐户和统筹基金相结合。市社会保险经办机构为参保职工建立个人帐户。

个人帐户由个人缴费和单位缴费按一定比例划入部分组成。其中单位缴费的划入个人帐户的比例，根据用人单位缴费率的调整作相应调整。

（一）在职职工的个人帐户由以下两部分组成：

1、参保职工本人缴纳的基本医疗保险费；

2、单位缴纳的基本医疗保险费，根据在职职工年龄，按44周岁（含44周岁）以下、45周岁（含45周岁）以上年龄组，暂按本人缴费基数的1.6%、1.8%的比例划入部分。

（二）退休人员的个人帐户，暂按本人上年度退休金的3.5，从单位缴纳的医疗保险费中划入。

（三）参保单位及职工按时足额缴费，个人帐户按月划入。

第十三条在职职工年龄的确定以上年度12月31日前的年龄值为准，当年内其个人帐户划入比例不作调整。

第十四条个人帐户专门用于参保职工本人符合规定的门（急）诊医疗费和支付本人住院医疗费用中的起付线及进入统筹后的个人负担部分。

第十五条个人帐户的本金及利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不能提现或挪作他用。

第十六条职工在市内变更工作单位，不变换个人帐户。调离本市，凭调动证明到社会保险经办机构办理转移手续，其结余的个人帐户资金可随同转移。

第十七条永久性出境定居者，个人帐户余额一次性发还给其本人，保险关系终止。

第十八条职工死亡后，其个人帐户资金可依法继承。

第十九条个人帐户积累额，按社会保险医疗基金管理办法规定计息。

第二十条单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分，划入统筹基金，由社会保险经办机构按社会保险医疗保险基金管理规定管理，统筹使用。

第二十一条统筹基金专门用于参保职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和符合统筹基金支付条件的病种的门诊医疗费和特殊检查治疗费。

第四章基本医疗保险待遇

第二十二条参保职工在基本医疗保险定点医院或社区定点医疗服务网点发生的门诊医疗费用[含门（急）诊、非抢救性急诊留察]或凭定点医院的外配处方在定点零售药店购药所发生的费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付的，由职工自付。

第二十三条参保人员结算年度内（以下简称年内）因病情需要住院治疗时，其符合基本医疗规定的医疗费，先由本人负担相当本市上年度社会平均工资8%的起付标准后，进入统筹基金。起付标准以下的费用由个人帐户或个人现金支付。进入统筹的医疗费用个人仍要负担一定的比例。

第二十四条参保人员年内因病情需要多次住院的，自第二次住院起，每次住院所发生的基本医疗费用，先由本人负担相当本市上年度社会平均3%的起付标准后，进入统筹基金，年内进入统筹基金的费用累计计算。

第二十五条在职职工符合基本医疗住院支出，当年累计超过起付标准以上至5000元（含5000元，下同）部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；5000元以上至10000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；10000元以上至最高限额，统筹基金支付90%，个人负担10%。

第二十六条统筹基金一年累计支付医疗费用最高限额为本市上年度社会平均工资的4倍（最高限额与连续参保时间挂钩）。

第二十七条退休人员的起付标准和进入统筹后的个人负担比例为在职职工的1/2。

第二十八条符合规定并经批准在门诊治疗的恶性肿瘤化疗、重症尿毒症透析等限定病种、抢救性急诊留察以及家庭病床的专项治疗费用先由个人帐户支付，个人帐户用完以后，比照住院办理，但起付标准内的医疗费用俱负担50%，统筹基金支付50%，起付标准以上费用处理办法与住院医疗费用相同。因病情恶化或其他疾病需住院治疗的，其住院医疗费用仍按本办法第二十三至二十六条规定办理。

第二十九条家庭病床和特殊病种管理办法另行规定。

第三十条参保人员因特殊情况同一疾病在同一医院出入院间隔14天以内的，两次住院作一次计；连续住院超过90天的，作另一次住院计。

第三十一条以下情况视为连续参保，进入统筹的医疗费用一年累计最高限额为本市上年度社会平均工资的4倍。

（一）本办法实施后，用人单位自接到社保机构参保通知之日起两个月内参加医疗保险，并按规定连续缴纳医疗保险费的。

（二）新成立的企业在成立后30天内集体参保，并连续缴费的。

（三）新招职工，参加工作30天内投保，并连续缴费的。

第三十二条参保单位及职工未能按时足额缴纳基本医疗保险费的，自欠缴医保费的第二个月起，统筹基金暂停支付其单位参保人员的住院医疗费用，参保人员的个人帐户可继续使用。无故欠缴医保费达三个月以上的，视同自动停保，按本办法第四十六条规定办理。

第三十三条参保人员住院治疗终结，医疗机构通知其出院仍不出院者，经医疗专家鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立。自住院治疗终结成立之日起，费用由本人自理。

第三十四条以下情况的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（一）不在定点医疗机构就诊的（急诊、抢救除外）；

（二）未经批准自行转诊到市外医院就诊或经批准转院但不到指定医院就诊的；

（三）违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴或他人故意造成伤害的；

（四）交通肇事及医疗事故造成伤害的；

（五）性病、不育、不孕症及性功能障碍的治疗费用；

（六）参保职工的工伤、女工生育医疗费用；

（七）用人单位的预防保健、职业病防治费用；

（八）参保职工出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

（九）基本医疗保险规定应当自费的。

第三十五条对突发性疾病流行和自然灾害所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府另行解决。

第五章定点医疗机构和定点零售药店

第三十六条基本医疗保险的定点医院、社区定点医疗服务网点（以下统称定点医疗机构）和定点零售药店必须经市劳动和社会保障行政管理部门确认，社会保险经办机构确定并签订明确双方责任、权利和义务的基本医疗服务协议书后，按基本医疗保险规定为参保人员提供符合基本医疗规定的合理的医疗服务（机构调整前暂按现行管理办法运行）。

第三十七条参保人员持社会保险经办机构核发的医疗保险证和专用卡在定点医疗机构就诊，或凭外配处方（外配处方必须由定点医师开具、有医师签名和医保科批准）在定点零售药店购药，发生的医疗费按基本医疗规定支付。

第三十八条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与市劳动和社会保障行政管理部门及其经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。基本医疗保险费用要分别管理、单独建帐，并按要求及时、准确地向市劳动和社会保障行政管理部门及其经办机构提供基本医疗保险服务和费用发生情况等有关资料。

第三十九条社会保险经办机构按照基本医疗保险规定加强对定点医院和定点零售药店的费用检查审核，按基本医疗费用偿付办法规定与医院结算医疗费，对不符合规定的医疗费不予支付。

第四十条市劳动和社会保障行政管理部门会同卫生、药品监督、物价等部门加强对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市劳动和社会保障行政管理部门除根据基本医疗保险规定给予处罚外，可视不同情况，责令其限期整改，或取消其定点资格，并由卫生、药品监督管理部门给予批评或处罚。

第六章特殊人群及其他

第四十一条离休人员、老红军、二等乙级以上伤残军人，不参加基本医疗保险，原享受待遇不变。他们的医疗费用单独列支，分开管理，专款专用，费用由原资金渠道解决。确有困难的，由同级政府解决。

第四十二条不符合退休政策的单位内退、病退、提前离岗等人员享受在职职工同等待遇。

第四十三条企业及企业化管理的事业单位的职工工伤、生育费用按我市职工工伤、生育保险规定执行。行政事业单位职工的工伤、女工生育费用由用人单位参照我市职工工伤、生育保险规定自行解决。

第四十四条单位职工供养的直系亲属不纳入基本医疗保险。

第四十五条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由企业再就业服务中心按上年度全市社会平均工资的60%为缴费基数，按单位和个人缴费之和缴入社会保险经办机构。下岗职工纳入职工基本医疗保险统一管理，享受在职职工同等待遇。

下岗职工因再就业等原因离开市再就业服务中心，要及时到社会保险经办机构办理其基本医疗保险变更手续。

第四十六条参保单位及职工中途停保后续保的，可有两种选择：

（一）补足欠缴的基本医疗保险费，从恢复保险之日起发生的医疗费纳入基本医疗保险范围。停保期间发生的医疗费用，由职工本人和单位协商解决。

（二）不补缴拖欠的基本医疗保险费，其参保职工自恢复保险之日起：

1、需经过180天的观察期。观察期内单位及其职工要按规定缴费，社会保险经办机构按规定记个人帐户，参保职工在观察期内发生的门诊医疗费由个人帐户支付，其住院医疗费用统筹基金不予支付。

2、观察期满，其符合规定的住院医疗费可进入统筹基金，但统筹基金支付住院费用的最高限额要与连续参保时间挂钩；

（1）连续参保不满一年的，统筹基金支付参保职工的住院医疗费用累计最高限额为自恢复参保之日起至发生医疗费用之日止，单位和个人为本人实缴医疗保险费之和的10倍；

（2）连续参保一年（含一年）以上不满两年的，最高限额为1万元。

（3）连续参保两年（含两年）以上不满三年的，最高限额为2万元；

（4）连续参保三年以上的，执行基本医疗保险相同的最高限额。

第七章基本医疗保险的管理和服务

第四十七条新开办的单位应在开办之日起30日内到社会经办机构办理基本医疗保险登记手续。

第四十八条单位新进人员自录用之日起30日内到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记或变更手续。

第四十九条单位分立、兼并、合并以及职工解除劳动关系时，应在30日内到社会保险经办中心办理医疗保险变更或转移手续。

第五十条各类用人单位在分立、兼并、合并、撤消、破产或改制后，其退休人员脱离单位的，按本市上年度退休人员平均医疗费用为基数，从清算资产变现或存量资产变现或产权转让收入中，由用人单位为其一次性缴纳10年的医疗费用。其他用人单位的退休人员要脱离原单位的，可参照执行。

第五十一条职工达到法定退休条件并办妥退休手续后，自办妥退休手续之日起30日内到社会保险经办机构办理变更手续，自办妥变更手续的下个月起，停止缴纳医疗保险费并享受相应待遇。

第五十二条与原单位解除劳动关系，又未立即重新参加工作的职工，可有二种选择：

（一）由本人按用人单位和个人缴费之和继续缴费，享受待遇不变。

（二）停止缴费，基本医疗保险自动终止，个人帐户余额可继续使用，用完为止。

第五十三条本章上述各条中属各级财政供养人员需到同级财政办理审批、变更手续。

第八章附则

第五十四条设立由政府有关部门代表、用人单位、医疗机构代表、工会代表等参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金筹集、使用、管理进行监督。

第五十五条用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构之间发生有关医疗保险争议时，由争议双方协商解决，协商不成的可提请市劳动和社会保障行政管理部门依据有关法律、规定处理。

第五十六条本办法由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。

第五十七条本办法从2000年元月1日起实施，过去有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）

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