北海市困难企业职工住院统筹医疗保险暂行办法

第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《关于妥善解决我区医疗保险制度改革有关问题的通知》（桂劳社发[2003]47号）结合本市实际，为切实解决我市困难企业及其职工的基本医疗保障问题，制定本办法。

第二条困难企业住院统筹医疗保险（以下简称住院统筹）的筹资和保障水平要与困难企业的承受能力和职工基本医疗支出水平相适应，并随着我市经济的发展逐步调整。

第三条困难企业住院统筹的实施范围和对象为：困难企业和其他在医疗保险结算年度内因故无法维持正常生产经营或不能正常发放工资的经营实体。

第四条参加住院统筹保险的单位，以本市上年度社会平均工资为缴费基数，按5.5%的比例为本单位的在职职工和退休人员缴纳医疗保险费。新参保的单位必须一次性预缴一个月的住院统筹医疗保险费作为启动金。

第五条困难企业参保人员不建立个人帐户，用人单位缴纳的医疗保险费全额组成住院统筹基金，专门用于支付参保人员符合基本医疗规定的住院医疗费。住院统筹基金纳入基本医疗保险统筹基金统一管理。

第六条困难企业参保人员的门诊医疗费不属于统筹医疗基金支付范围。

第七条困难企业参保人员在结算年度内发生的符合基本医疗规定的住院医疗费和经批准在门诊治疗的恶性肿瘤、血透医疗费用，由统筹基金和个人按基本医疗保险规定分担。

第八条参加住院统筹的人员必须参加北海市大额医疗互助补充保险（简称补充保险）。在办妥医疗保险参保手续的当月，按补充保险规定标准缴纳补充保险费，享受规定的补充保险待遇。

第九条本办法实施二个月内办妥参保手续并按规定缴费的困难企业及其参保人员，视作连续参保，享受连续参保待遇。

第十条本办法实施二个月后参保的单位及其人员。

（一）按办妥参保手续时的缴费基数，从本办法出台实施之日起补缴医疗保险费、利息和2‰的滞纳金，视作连续参保，享受连续参保待遇。但统筹基金不支付参保人员在办妥手续前发生的医疗费。

（二）从办妥参保手续时开始缴费，其参保人员自办妥参保手续之日起：

1、需经过180天的观察期。观察期内医疗费用，住院统筹基金和大额补助医疗保险基金不予支付；

2、观察期满，其符合规定的住院医疗费可进入统筹基金和大额补助医疗保险基金。住院统筹基金和大额补助医疗保险基金在结算年度内累计支付医疗费的最高限额与连续参保时间挂钩：

①连续缴费不足十二个月的（含十二个月，下同），住院统筹金的最高支付限额为单位为其实际缴费（结算年度内，下同）的十倍；大额补助医疗保险金最高支付限额为1万元；

②连续缴费十二个月以上不足二十四个月的，住院统筹金支付最高限额为1万元，大额补助医疗金最高支付2万元；

③实际缴费二十四个月以上不足三十六个月的，住院统筹金的最高为2万元，大额补助医疗支付3万元；

④连续缴费满三十六个月以上的，享受连续参保待遇。

第十一条参保单位因故拖欠医保费或中途停保的，自欠缴医保费之月起，该单位人员（含退休人员）停止享受医保待遇。要求恢复保险的，自恢复参保之日起，补足欠缴的医保费、利息和2‰滞纳金，享受连续参保待遇，但统筹基金不支付欠缴期间发生的医疗费；不补足欠缴的医保费，视作新参保，执行本办法第十条规定。

第十二条参保单位经常效益好转后转入正常经营的，要及时到医疗保险经办机构办理医疗保险变更手续，转入我市城镇职工基本医疗保险。

第十三条参保人员退休时单位为其连续缴纳医疗保险达到十五周年的，单位可停止缴纳医保费，个人享受医疗保险待遇保持不变。

第十四条困难企业因破产、转制、兼并、撤消等原因，其退休人员要脱离原单位的，按《北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（北政发[2000]44号）第五十条规定执行。

第十五条本办法授权市劳动和社会保障局负责解释。

第十六条本办法自印发之日起实施。