关于印发《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法（试行）》的通知
襄医保发〔2023〕29号
各县（市、区）医疗保障局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各定点医疗机构：
现将《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法（试行）》印发给你们，请认真抓好落实。
襄阳市医疗保障局
2023年11月2日
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襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法（试行）
第一条 为加强我市医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保障定点医疗机构（以下称定点医疗机构）绩效考核是指医保部门根据医保服务协议，按照绩效标准对定点医疗机构为参保人提供各类医疗保障服务的质量和效果、服务协议履行等情况进行考核评价。
第三条 定点医疗机构绩效考核实行分级负责。市医疗保障局负责全市定点医疗机构绩效考核工作的指导和监督。市医保中心负责组织考核工作并实施年度考核，同时负责对襄阳市区三级定点医疗机构及定点门诊（诊所）开展考核。各县（市、区）医保部门按属地管理原则，负责本辖区内定点医疗机构的考核工作。
第四条 定点医疗机构绩效考核按自然年度进行，原则上于次年一季度完成。
第五条 绩效考核评价指标内容涵盖协议约定服务范围，包括各险种、各类参保人员（含异地参保）门诊、住院医药服务。考核内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量、医保基金使用管理、参保人员满意度等内容。
第六条 考核以指标量化激励累加评分的方式进行，基本服务标准分与增加服务加分结合，实行1+N百分制评分（具体评分规则详见附件），得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分。
其中，基本服务项目标准分为100分，N包括慢特病服务（20分）、住院服务（50分）和异地就医服务（10分）。
第七条 考核评价方式采取无接触式，实行平时考核和年终考核相结合，并按以下程序进行：
（一）平时考核。由医保经办机构按考核评分内容，定期统计、汇总相关数据指标，按季度通报平时考核情况，督促医疗机构规范管理。
（二）年终考评。医保经办机构组织考评，统计各定点医疗机构年度考核指标数据并按评分标准进行评分。
各地在考核评分过程中，可结合本地实际对评分办法中“考核要求”及“评分规则”中相关标准提出适当调整意见，报市医保局同意后执行。
（三）结果反馈。各医保经办机构将综合评分结果向定点医疗机构反馈。定点医疗机构对评分有异议的，于5日内以书面形式反馈，同步提供相关印证资料。
第八条 根据得分，定点医疗机构年度考核评定为甲等、乙等、丙等三个等次。得分80分及以上的为甲等；60分及以上的为乙等；60分以下的为丙等。
第九条 年度考核结果与定点医疗机构质量保证金清算、费用超支分担和医保服务协议续签挂钩。
（一）质量保证金额度
按照定点医疗机构发生的全市年度基本医疗保险基金发生费用（含医保个人账户支付费用）的5%作为质量保证金额度，月度结算时不予扣减，年度考核后集中清算。
（二）质量保证金清算
次年第一季度考核完成后，核算全年质量保证金额度，根据考核结果，以考核次月的月应支付费用进行抵扣，或由医疗机构将抵扣费用缴至医保基金账户。考核为甲等的，质量保证金全额支付，不予抵扣；考核为乙等的，质量保证金部分支付，具体支付金额按考核得分占比计算（质量保证金支付金额=基本医保统筹发生费用×5%×考核得分/100）；考核为丙等的，质量保证金不予支付，全额抵扣。
质量保证金清算按职工医保和居民医保分别计算、分类清算。市区定点医疗机构职工医保质量保证金由市级经办机构清算，居民医保质量保证金由定点医疗机构所在城区医保经办机构清算。各县市定点医疗机构职工和居民医保质量保证金由所在地医保经办机构清算。
（三）扣减的质量保证金使用
扣减的质量保证金全部用于当年考核为甲等定点医疗机构的费用补偿。由各经办机构根据本地考核为甲等单位年度医保统筹基金发生费用占比进行分配。
（四）考核结果运用
年度考核为丙等的定点医疗机构，暂停医保服务并限期整改，开展有住院医疗服务的定点医疗机构，DIP清算时其结余或超支费用，医保基金不予支付。连续两年考核为丙等的，解除医保服务协议。
根据年度考核情况，针对性加大对考核为低等次机构、普遍扣分项目等日常监督检查频次和力度，督促提升医药服务水平。
第十条 加强对定点医疗机构的平时考核预警，年中因故解除医保服务协议的，结算应支付费用时，预扣质量保证金。新增定点机构和新开展的医保服务项目，履行医保服务协议时间不满６个月的，不纳入当年绩效考核范围。
第十一条 绩效考核工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映定点医疗机构的实际情况。各地医保部门及工作相关人员要严格考核纪律，不得随意更改、调整，确保考核数据和考核结果真实、客观。
第十二条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第十三条 本办法自发文之日起执行，试行期为一年。
附件：襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核评分表
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来源：襄阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-02