关于印发《阜阳市零售药店医疗保障定点管理经办规程（暂行）》的通知

阜医保中心〔2021〕15号

各县(市)区医保经办机构、各零售药店：

为落实国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令第3号），加强和规范我市零售药店医疗保障定点管理，经市医疗保障局研究同意，制定本经办规程，请遵照执行。

阜阳市医疗保障基金管理中心

2021日5月28日

---------------------------------------------

阜阳市零售药店医疗保障定点管理经办规程（暂行）

第一章定点零售药店的确定

第一条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

(七)符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第二条零售药店提出医疗保障定点申请，需提供以下材料：

(一)定点零售药店申请表（见附件2）;

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证复印件;

(三)执业药师资格证书、注册证或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的信息系统相关材料；

(七) 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(八) 申报医保协议管理承诺书（附件1）；

(九) 按医保部门相关规定要求提供的其他材料。

第三条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第四条定点申请受理

零售药店提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第五条定点评估

1、评估时间

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。

2、评估形式

医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

3、评估程序及内容

（1）现场评估。组建现场评估小组（不少于3人）或委托第三方机构，根据申请新增定点医药机构情况，按照评估表（见附件3）内容对申报单位进行现场初步评估，做好评估工作底稿材料的收集和记录。评估工作底稿资料包括现场视频、图片、书面资料、评估初步结果和依据、被评估单位对现场评估情况的签字确认等。

（2）评估确定。由评估小组或委托的第三方机构集中审定现场评估小组初步评估结果，根据评估工作底稿材料对评估表逐项进行审定，并做出最终评估意见。

评估结果包括合格和不合格。经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

（3）评估公示。对于评估合格的，经办机构通过相关网站或微信公众号向社会公示5个工作日。对公示有异议的，经核查不符合定点机构资格条件的予以取消。

对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（4）完善信息系统。

评估合格的零售药店需具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，按医保部门要求安装医保智能场景监控设备，经信息中心验收测试完成后签订医保服务协议，正式上线。

对不具备医保协议管理要求的信息系统的，本次评估结果调整为不合格。

第六条协议签订

评估结束后的20个工作日内，经办机构与评估合格并具备联网结算条件的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。市城区由市级经办机构与零售药店签订，各县市由县市经办机构签订，协议全市互认。医保协议向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限按照自然年度，一般为一年。

第七条经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第二章协议履行

第八条经办机构应督促定点零售药店共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第九条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第十一条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第十二条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，按经办机构规定上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第十三条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第十四条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十五条参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租(借)本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第十六条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第十七条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第十八条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用;

(三)要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金;

(四)中止或解除医保协议。

第十九条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三章定点零售药店的动态管理

第二十条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。变更申请应提交以下材料：

（一）《医疗保障定点零售药店信息变更申请表》（见附件4）；

（二）药品经营许可证、营业执照副本原件及复印件，有关部门批准变更的相关材料；

（三）国家信息平台医保编码信息的变更维护截图；医保经办机构协议管理需要提供的其他材料。

（四）经审核符合定点管理条件的，经办机构给予变更；不符合定点管理条件或不按规定时间提出变更申请的，经办机构不予变更，原协议终止。

注册药师信息变更应及时书面告知，并提供国家医保信息平台医保药师信息变更维护截图和药师有效劳动合同。

第二十一条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织。医保经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议解除。

第二十二条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的;

(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第二十三条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

（二）发生重大药品质量安全事件的;

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;

(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;

(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;

(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;

(十六)根据医保协议约定应当解除协议的;

(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第二十四条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第二十五条定点零售药店与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第四章附则

第二十六条按照属地管理原则，各县市医保经办机构承担对本辖区内零售药店的医保定点管理职责，市级医保经办机构指导全市加强和完善协议管理并承担对市城区域内零售药店的医保定点管理职责。

第二十七条本规程自发布之日起实施。

附件下载：

来源：阜阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-05-28