关于印发《阜阳市医疗机构医疗保障定点管理经办规程（暂行）》的通知

阜医保中心〔2021〕14号

各县（市）区医保经办机构、各医疗机构：

为落实国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令第2号），加强和规范我市医疗机构医疗保障定点管理，经市医疗保障局研究同意，制定本经办规程，请遵照执行。

阜阳市医疗保障基金管理中心

2021年5月28日

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阜阳市医疗机构医疗保障定点管理经办规程(暂行）

第一章定点医疗机构的确定

第一条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

（二）专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第二条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

(一)正式运营至少3个月;

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

(六)符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第三条医疗机构向经办机构提出医保定点申请，需提供以下材料：

(一)定点医疗机构申请表（见附件2）；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

(三)医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息表（见附件3）；

（四）设立医保管理部门的相关文件或材料；

（五）大型医疗设备清单（见附件4）；

(六)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(七)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料：住院医疗机构需提供医疗机构信息管理系统服务协议；

(八)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(九)申报医保协议管理承诺书（见附件1）；

(十)医保部门按相关规定要求提供的其他材料。

第四条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第五条定点申请受理

医疗机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第六条定点评估

1、评估时间。

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

2、评估形式。

医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

3、评估程序及内容。

（1）现场评估。组建现场评估小组（不少于3人）或委托第三方机构，根据申请新增定点医疗机构情况，按照评估表（见附件5）内容对申报单位进行现场初步评估，做好评估工作底稿材料的收集和记录。评估工作底稿资料包括现场视频、图片、书面资料、评估初步结果和依据、被评估单位对现场评估情况的签字确认等。

（2）评估确定。由评估小组或委托的第三方机构集中审定现场评估小组初步评估结果，根据评估工作底稿材料对评估表逐项进行审定，并做出最终评估意见。

评估结果包括合格和不合格。经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

（3）评估公示。对于评估合格的，经办机构通过相关网站或微信公众号向社会公示5个工作日。对公示有异议的，经核查不符合定点机构资格条件的予以取消。

对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（4）完善信息系统。

评估合格的医疗机构需具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，按医保部门要求安装智能场景监控设备，经信息中心验收测试完成后才能签订医保服务协议，正式上线。

对不具备医保协议管理要求的信息系统的，本次评估结果调整为不合格。

第七条协议签订

评估结束后的20个工作内，经办机构与评估合格且具备联网结算条件的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。市级及以上医疗机构由市级经办机构签订协议，三区经办机构对本辖区评估合格的医疗机构（不含市级及以上）统一报市级医保部门签订协议，各县市由各县市经办机构签订协议，协议全市互认。医保协议向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限按照自然年度，一般为一年。

第八条经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第二章协议履行

第九条经办机构应督促定点医疗机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第十条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第十一条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十二条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第十三条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

第十四条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向属地经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第十五条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第十六条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

第十七条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停或不予拨付费用;

(三)不予支付或追回已支付的医保费用;

(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;

(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

(六)中止或解除医保协议。

第十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三章定点医疗机构的动态管理

第二十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。变更申请应提交以下材料：

（一）医疗保障定点医疗机构信息变更申请表（见附件6）；

（二）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；

（三）有关部门批准变更的相关材料；

（四）国家信息平台医保编码信息的变更维护截图；

（五）医保经办机构协议管理需要提供的其他材料。

经审核符合定点管理条件的，经办机构给予变更；不符合定点管理条件或不按规定时间提出变更申请的，经办机构不予变更，原协议终止。

第二十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第二十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第二十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第二十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

医疗机构所在地经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第二十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第二十六条医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第四章附则

第二十七条按照属地管理原则，各县市区医保经办机构承担对本辖区内医疗机构的医保定点管理职责，市级医保经办机构指导全市加强和完善协议管理并承担对市属及以上公立医疗机构的医保定点管理职责。

第二十八条本规程自发布之日起实施。

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来源：阜阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-05-28