博尔塔拉蒙古自治州医疗保障行政执法暂行规程

第一章总则

第一条为规范医疗保障部门行政执法程序，保障和监督医疗保障部门依法依规履行职责，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《新疆维吾尔自治区行政执法监督办法》等法律法规规章，结合实际，制定本规程。

第二条自治州各级医疗保障行政部门及其派出机构和依法授权的组织，实施行政检查、行政处罚、行政强制等行政执法活动，适用本规程。法律法规规章另有规定的，从其规定。

第三条医疗保障行政部门实施行政执法活动，应当遵循公开、公正的原则，坚持预防与查处、处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、程序合法、处罚适当，法律法规和规章适用正确，执法文书使用规范。全面实行医疗保障行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度。

第四条各级医疗保障行政部门应当对本部门内设机构、派出机构、委托组织等实施的行政执法活动进行监督。

上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施行政执法活动进行监督和指导。必要时，上级医疗保障行政部门可以对下级医疗保障行政部门办理的重大行政处罚案件进行督办。

第五条各级医疗保障行政部门行政执法实行回避制度。执法人员与本案有利害关系或者可能影响本案公正处理的其他关系，应当回避。当事人认为执法人员与本案有利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请执法人员回避。

医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。

第六条各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。受委托组织在委托范围内，以委托行政机关的名义实施行政执法，不得再委托其他组织或者个人实施行政执法。委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。委托行政机关对受委托组织实施行政执法的行为应当负责监督，并对该行为的后果承担法律责任。

第七条医疗保障行政部门及参与案件办理的有关人员对调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。

第二章行政检查

第八条县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障监督检查。异地就医行为由就医地医疗保障行政部门负责监督检查。

第九条对自治州组织的医疗保障监督检查，行政执法人员可由自治州医疗保障局在本级区域内符合执法资格的人员中选取。检查结束后，应及时向属地县级医疗保障行政部门移交检查结果，并监督当地依法处理。

第十条医疗保障行政部门启动行政检查时，应填写《行政检查审批表》，并报行政部门负责人审核批准。审批表中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等。

第十一条鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，行政检查可不事先通知，在检查时现场向被检查对象出具《现场检查通知书》。检查通知书应当包括检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查单位（或个人）配合和协助的事项等内容。

第十二条行政执法监督检查一般应采取“双随机一公开”方式进行，即采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员并公开检查情况和处理结果。“双随机、一公开”行政执法坚持依法监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

第十三条医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于两人，并出示执法证件，采取下列措施：

㈠进入现场检查；

㈡询问有关人员，并制作《现场检查笔录》；

㈢要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

㈣采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

㈤从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

㈥根据法律法规，对可能被转移、隐匿或者灭失的医保资料等予以封存；

㈦聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

㈧法律、法规规定的其他措施。

第十四条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监管等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，医疗保障行政部门可要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于违法的，按规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，告知调查结果，并按照规定结算。

第十五条参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，按规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，告知调查结果，并按照规定结算。

第十六条检查结束后，检查人员应制作《现场检查报告》。发现被检查人或单位的行为存在瑕疵的，可以向被检查人或单位出具行政建议书，建议其对瑕疵予以整改、补救。在责令改正的期限届满后，可以对被检查人或单位进行复查。发现被检查人或单位涉嫌违法的，应当审查决定是否立案。如果发现被检查人或单位的违法行为不在检察机关的主管范围内，应将违法行为线索移交至相关主管部门。

第十七条监督检查结束后，检查人员应当认真收集、整理检查资料，将记录检查过程、反映检查结果、证实检查结论的各类文件、数据、资料等归入行政检查案卷。

第三章行政强制

第十八条医疗保障行政部门在行政执法过程中，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以实施法律、法规规定的行政强制措施。实施行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行，并当场交付实施行政强制措施决定书和清单。

第十九条在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，医疗保障行政部门可以对与涉嫌违法行为有关的证据采取先行登记保存措施。采取或者解除先行登记保存措施，应当经医疗保障行政部门负责人批准。先行登记保存有关证据，应当场清点、开具先行登记保存证物清单，由当事人和执法人员签名或盖章，交当事人一份，并当场交付《先行登记保存决定书》。情况紧急，需要当场采取先行保存措施的，执法人员应当在二十四小时内补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的，应当立即解除措施。先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

第二十条对于先行登记保存的证据，应当在七个工作日内依照规定采取以下措施：

㈠根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

㈡可依法采取封存行政措施的，决定予以封存；

㈢违法事实不成立，或者违法事实成立但不予行政处罚的，决定解除先行登记保存措施。

采取上述第㈡至㈢措施，应当向当事人出具《先行登记保存证物处理决定书》和《先行登记保存处理清单》。逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

第二十一条采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。情况紧急，需要当场采取封存措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。

第二十二条医疗保障行政部门实施封存的行政强制措施应由行政执法人员负责实施，其他人员不得实施，并当场交付封存决定书和清单。

第二十三条封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。

第二十四条封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅；医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

第二十五条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

㈠当事人没有违法行为；

㈡封存的资料与违法行为无关;

㈢对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存；

㈣封存期限已经届满；

㈤其他不再需要采取封存措施的情形。

㈥解除封存应当立即退还资料，出具解除封存决定书，并由执法人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

第四章行政处罚

第一节管辖

第二十六条医疗保障违法案件由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门查处。法律、行政法规另有规定，从其规定。县级医疗保障行政部门负责查处本行政区域内的医疗保障违法使用医保基金行为。

自治州医疗保障行政部门负责查处本级直接管辖的医疗保障违法案件和辖区内有重大影响的医疗保障违法案件。

上级医疗保障行政部门认为必要时，可以直接查处下级医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门查办。法律、行政法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级医疗保障行政部门管辖。

第二十七条医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

对当事人的同一违法行为，两个以上医疗保障行政部门都有管辖权的，由先立案的医疗保障行政部门管辖。

第二十八条两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决，协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖；也可直接由共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖。

第二节立案

第三十条医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉举报、上级交办、经办机构移交或其他部门移送等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。符合本规程第三十一条规定立案条件的，应立案调查，并由行政执法人员填写《案件来源登记表》。

第三十一条立案应当同时符合下列条件：

㈠属于本机关的法定职责和管辖范围；

㈡有明确的违法嫌疑人和涉嫌违法的行为；

㈢未超过行政处罚追溯时效。

第三十二条启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政执法人员填写《立案审批表》，报本级医疗保障行政部门负责人批准。在立案审批表中，应具体说明：案件来源、经核查确认的案由、涉嫌违法的事实和立案的法律依据。情况紧急、不立即查处可能对国家、公共利益造成难以弥补的损失的，可以事后补报。

第三十三条决定立案的，当事人是医疗机构或药品经营企业的，出具《立案通知书》，可抄送市场监督管理行政部门或卫生行政部门，提示市场监督管理行政部门或卫生健康行政部门防止当事人恶意注销，可以要求医保经办机构暂停医保资金结算。

如果案件来源为实名投诉举报的，应通知投诉举报人。不予立案的，由行政执法人员填写《不予立案审批表》。如果案件来源为实名投诉举报的，应当通知投诉举报人；如果案件来源为上级机关交办或其他行政机关移交的，出具《不予立案告知书》反馈上级机关或其他行政机关。

第三节调查取证

第三十四条医疗保障行政部门应当对案件进行全面、客观、公正、及时的调查，依法充分收集认定案件事实的相关证据，确保证据的真实性、合法性和关联性。

第三十五条医疗保障行政部门现场调查取证，行政执法人员不得少于两人，应当向当事人或者有关人员出示执法证件，并履行下列程序：

㈠登记调阅病历号和有关数据及票据、清点库存等，行政执法人员应当出具《调取证据材料通知书》，并填写《证据清单》。

㈡办案人员调查取证时，应当通知被查单位法定代表人或相关负责人到场，找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影响调查的进行，办案人员应当制作《检查笔录》，载明时间、地点、事件等相关内容，并请见证人到场，由调查人员、被查人或者见证人逐页签名确认。

第三十六条医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具《协助调查函》。收到协助调查函的医疗保障行政部门应当予以协助，在接到协助调查函之日起十五日内完成相关工作。需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的医疗保障行政部门。

第三十七条医疗保障行政部门应当依法搜集证据，填写《证据清单》。证据包括：书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定（检验）意见、现场笔录、询问笔录等。

立案前核查或者行政检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。符合法律、行政法规、规章关于证据的规定，并经查证属实的证据，才能作为认定案件事实的依据。

医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员作为辅助办案人员，对案件关联的视听资料、电子数据等进行调查取证。

第三十八条收集调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件、抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像，由证据提供人核对无误后标明“经核对与原件、原物一致”字样，并注明出证日期、证据出处，同时签名或盖章。办案人员可以利用医保及相关信息系统、互联网监管执法平台或者设备收集、固定违法行为证据，收集、调取的视听资料和电子数据应当是有关资料的原始载体。调取视听资料和电子数据原始载体有困难的，可以采取拷贝复制、委托分析、拍照录像等方式取证，填写《电子数据调取制作登记表》并注明制作方法、制作时间、制作人等，由原始载体持有人签名或盖章，保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

第三十九条办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行，并制作《询问笔录》，询问笔录应当交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许其更正或补充。涂改部分应当由被询问人签名或盖章。经核对无误后，由被询问人在笔录上签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

第四十条有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查，制作《中止调查通知书》：

㈠行政处罚决定须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的；

㈡涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；

㈢因不可抗力致使案件暂时无法调查的；

㈣因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；

㈤其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第四十一条涉嫌违法的自然人死亡或者法人、其他组织终止，并且无权利义务继受人，致使案件调查无法继续进行的，经医疗保障行政部门负责人批准，案件终止调查。

第四十二条案件调查终结，案件承办机构应当撰写《调查终结报告》。调查报告中应当包括：

㈠当事人的基本情况；

㈡案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况；

㈢调查认定的事实及主要证据；

㈣违法行为的性质；

㈤处理意见及依据；

㈥其他需要说明的事项。

第四节陈述、申辩与听证

第四十三条医疗保障行政部门作出行政处罚决定前，应当向当事人送达《行政处罚事先告知书》，告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门必须充分听取当事人的陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核，制作陈述、申辩笔录，当事人提出的申辩事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳；不予采纳的，应当说明理由。不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第四十四条医疗保障行政部门拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利。当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当出具《听证通知书》，并依据《行政处罚法》规定的程序举行听证，制作听证笔录。当事人自行政处罚听证通知书送达之日起五个工作日内，未申请听证，视为主动放弃此权利。

听证主持人应当在听证会结束后，根据听证笔录制作《听证报告》，并将听证笔录和听证报告随案件其他材料一并报送法制审核部门。听证报告应当载明听证会的基本情况以及听证主持人的处理意见或者建议。

第五节法制审核

第四十五条案件承办机构应当将拟作出的重大行政执法决定《法制审核意见表》《调查终结报告》《案件处理审批表》等案件材料一并提交法制审核。

第四十六条法制审核由医疗保障行政部门承担法制监督职能的内设机构（以下简称法制机构）负责实施，办案人员不得作为审核人员。法制机构应当根据相关法律、法规的规定，对案件提出审核意见，法制机构完成审核后应当将案件材料交还案件承办机构。

法制机构审核内容包括：是否符合立案条件、行政执法主体是否合法、行政执法人员是否具备执法资格、是否超越本部门法定权限、行政执法程序是否合法、违法主体认定是否正确、案件事实是否清楚、证据是否充分、适用法律法规及规章是否正确、处理建议是否适当、裁量权基准运用是否恰当、行政执法文书是否完备规范、违法行为是否涉嫌犯罪需要移送司法机关、应当审核的其他内容。

第四十七条法制机构收到相关资料后，应在十个工作日内审核完毕，并将《法制审核意见表》和相关材料一并交还办案机构。特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。

第四十八条法制机构作出的继续调查、变更、纠正意见建议合法合理的，案件承办机构应在补充调查、纠正后重新履行送审程序。

第四十九条一般行政处罚决定应当在法制审核通过后，由案件承办机构报本机关负责人批准。医疗保障行政部门拟作出较大数额罚款、没收较大数额违法所得、解除协议等较重的行政处。罚决定的案件，情节复杂、有重大社会影响或涉及重大安全问题的案件，法制审核部门与案件承办机构意见不一致的案件，以及其他医保行政部门负责人认为应当集体讨论的案件，应当由医疗保障行政部门集体讨论决定。

集体讨论应制作《案件集体讨论记录》，经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第五十条上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门因案件管辖或者法律法规规定应当报请决定的案件，由法制机构组织审核，并报请医疗保障行政部门负责人决定。

第六节作出结论

第五十一条调查终结后，案件承办机构视情况分别作出以下结论，并将案件材料、调查终结报告、拟作出的决定报请医疗保障行政部门负责人审查。

㈠违法事实不成立，或违法行为依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚，制作《不予行政处罚决定书》。

㈡确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，决定书应包含责令当事人对违法行为进行限期整改的内容。

㈢所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门主管的，应当依法移送。

㈣违法行为涉嫌犯罪的，应当依法将案件按照有关规定移交公安机关。

第五十二条案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长三十日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第七节送达与执行

第五十三条医疗保障行政部门送达行政处罚决定书应当在宣告后交付当事人，并填写《送达回执》，由当事人在送达回证上注明签收日期，并签名或者盖章，当事人在送达回证上注明的签收日期为送达日期。

当事人不在场的，应当在七日内按照以下方式将行政处罚决定书送达当事人。

㈠直接送达的，受送达人是自然人的交其同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的交由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或相关负责人签收；受送达人已向医疗保障行政部门指定代理人或代收人的，交由其代理人或代收人签收。送达回证上签收的日期为送达日期。

㈡受送达人或者其同住成年家属拒绝签收的，医疗保障行政部门可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上载明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者以其他方式确认，将执法文书留在受送达人的住所；也可以将执法文书留在受送达人的住所，并采取拍照、录像等方式记、录送达过程，即视为送达。

㈢直接送达有困难的，可以向受送达人住址、住所、经营场所或其书面确认的地址邮寄送达或者委托当地医疗保障行政部门代为送达。邮寄送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；委托送达的以签收日期为送达日期。

㈣除行政处罚决定书外，经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。

㈤受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日起经过六十日，即视为送达。公告送达，应当在案件材料中载明原因和经过。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告的，应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。

㈥医疗保障行政部门可以要求受送达人签署《送达地址确认书》，送至受送达人确认的地址，即视为送达。受送达人达地址发生变更的，应当及时书面告知医疗保障行政部门；未及时告知的，医疗保障行政部门按原地址送达，视为依法送达。因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知医疗保障行政部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

第五十四条当事人应当在行政处罚决定书载明的期限内予以履行。当事人确有经济困难，需要暂缓或者分期缴纳罚款的，应当提出申请。经医疗保障行政部门负责人批准，同意当事人暂缓或者分期缴纳罚款的，医疗保障行政部门出具《同意分期（暂缓）缴纳罚款通知书》，书面告知当事人暂缓或者分期的期限以及罚款金额。

当事人逾期不履行行政处罚决定、不缴纳罚款的，医疗保障行政部门可每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款前应告知当事人。加处罚款的数额不得超出罚款的数额。当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的，加处罚款的数额在行政复议或者行政诉讼期间不予计算。

第五十五条当事人未履行行政处罚决定义务的，医疗保障行政部门应当依法履行督促指导义务，出具《督促履行义务催告书》。依法进行复查的，应当制作《责令改正情况复查记录》。催告书送达后当事人仍未履行义务的，可以在法定期限届满之日起三个月内，制作《行政处罚强制执行申请书》，依法向有管辖权的人民法院申请强制执行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，法律另有规定的除外。

第五十六条退回的医疗保障基金按规定退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。违法行为构成犯罪，人民法院判处罚金时，医疗保障行政部门已经给予当事人罚款的，应当折抵相应罚金；医疗保障行政部门尚未给予当事人罚款的，不再罚款。

第八节结案归档

第五十七条适用一般程序的行政处罚案件有以下情形之一的，案件承办机构应当在十五个工作日内填写《结案审批表》，经医疗保障行政部门负责人批准后，予以结案：

㈠行政处罚决定执行完毕的；

㈡人民法院依法受理医疗保障行政部门对行政处罚决定提出的强制执行申请的；

㈢案件终止调查的；

㈣作出不予行政处罚决定的；

㈤其他应予结案的情形。

第五十八条结案后，办案人员应当将案件材料按照档案管理有关规定立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序。医疗保障行政部门应当对行政处罚的立案调查、审核决定、送达执行等程序通过文字、音像等方式进行全过程记录，随卷归档保存。

第五十九条行政处罚案卷可以分正卷、副卷。

正卷按照下列顺序归档：

㈠立案审批表；

㈡行政处罚决定书及送达回证；

㈢对当事人制发的其他法律文书及送达回证；

㈣证据材料；

㈤听证笔录；

㈥资料处理单据；

㈦其他有关材料。

副卷按照下列顺序归档：

㈠案源材料；

㈡调查报告；

㈢审核意见；

㈣听证报告；

㈤结案审批表；

㈥其他有关材料。

案卷的保管和查阅，按照档案管理的有关规定执行。

第九节简易程序

第六十条违法事实确凿并有法定依据，对自然人处以五十元以下、对法人或者其他组织处以一千元以下罚款的行政处罚，可以当场作出行政处罚决定。

适用简易程序当场查处违法行为，执法人员应当向当事人出示执法证件，当场调查违法事实，收集必要证据，填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书。

行政处罚决定书应当有执法人员签名或者盖章，并当场交付当事人。当事人拒绝签收的，应当在行政处罚决定书上注明。

第六十一条当场制作的行政处罚决定书应当载明当事人的基本情况、违法行为、行政处罚依据、处罚种类、罚款数额、缴款途径和期限、救济途径、部门名称、时间、地点，并加盖医疗保障行政部门印章。

第六十二条执法人员在行政处罚决定做出前，应当告知当事人作出行政处罚的事实、理由和依据，并告知当事人有权进行陈述和申辩。当事人进行陈述和申辩的，执法人员应当记入笔录。

第六十三条适用简易程序查处的案件有关材料，执法人员应当在作出行政处罚决定之日起七个工作日内交至所在的医疗保障行政部门归档保存。

第五章行刑衔接

第六十四条各级医疗保障行政部门要坚持以人民为中心的发展思想，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，切实做好骗取医保基金案件做好案件移送、受理等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

第六十五条各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有下列骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送：

㈠医保经办机构。主要情形：

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。

㈡定点医药机构。主要情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

㈢参保个人。主要情形：

1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.骗取医保基金的其他犯罪行为。

㈣大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照本规定执行。

第六十六条各级医疗保障行政部门、公安机关要按照职责权限，规范查处骗取医保基金案件移送程序。

㈠移送办理。医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。

㈡移送材料。移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》，并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。

移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

㈢接受立案。公安机关对医疗保障行政部门移送的骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》上签字。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医疗保障行政部门。

公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医疗保障行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。

第六十七条各级医疗保障行政部门、公安机关要健全查处医保基金案件协作机制，深化移送案件查办协作，建立联席会议和情况通报制度，健全案件管理和报告制度，加强重大案件查办会商。各级医疗保障行政部门要建立行刑衔接联络人机制，对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关，由公安机关协助医疗保障行政部门采取紧急措施，必要时双方协同加快移送进度，依法采取紧急措施予以处置。

第六章附则

第六十八条行政执法文书样式参照国家医疗保障局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》由各级医疗保障行政部门自行印制。

第六十九条本规程自2023年3月5日起施行，有效期叁年。

来源：博尔塔拉州人力资源和社会保障局
发布：2023-05-25