关于印发《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）》的通知

阜医保发〔2021〕58号

各县市区医保局，市局各科室、二级机构，市属医保定点医疗机构：

现将《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

阜阳市医疗保障局

2021年7月27日

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阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）

第一章总则

第一条为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2020〕132号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于阜阳市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

第三条坚持以人民为中心，立足“保障基本”的功能定位，适应基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，建立健全门诊慢特病病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，实现科学、规范、精细化管理。

第四条市医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强全市门诊慢特病管理和监督。各县市区医疗保障行政部门负责组织实施门诊慢特病管理和监督工作。

第五条市级医保经办机构负责指导各县市区门诊慢特病经办服务与管理等工作，并做好市直（含三区）参保职工门诊慢特病经办管理服务工作。各县市区医保经办机构负责病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。市医疗保障信息中心负责系统设置维护，及《安徽省基本医疗保险门诊慢特病编码》、《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》的对照及更新工作。

第二章病种管理

第六条严格执行《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2021〕36号）。

第三章审核认定

第七条严格执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》，以下称《认定标准》。

第八条参保人员按规定向参保地医保经办机构（或其委托的医保定点医疗机构）提交门诊慢特病认定申请及近两年内相关病情资料。

第九条组织认定时，由医保经办机构抽取具有高级职称的医学专家组成专家组进行线下认定或组织专家进行网上认定，依据《认定标准》实施认定并出具认定意见，并审核确认。

第十条市级医保经办机构应充分运用信息化手段，推进医疗保障公共服务系统建设，逐步实现线上受理参保人员门诊慢特病的申请和组织认定工作，不断提升经办服务便捷性。市级及各县市区医保经办机构可根据工作实际情况合理确定认定时间，最长不超过20个工作日。参保人员通过认定的，按规定享受门诊慢特病待遇；不符合条件的，医保经办机构应及时通知参保人员。

对有手术记录、诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）、耐药性结核病、艾滋病、慢性丙型肝炎病种，医保经办机构应建立绿色通道，加快办理。

第四章支付范围

第十一条严格执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》（以下简称《用药目录》）（皖医保秘〔2021〕37号）。

第十二条基本医疗保险门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。上级制定门诊慢特病诊疗项目和医用耗材目录后，按上级规定执行。

第五章保障待遇

第十三条每位参保人员最多可申报四种门诊慢特病。经认定符合条件的门诊慢特病患者，自申请认定通过后方可享受门诊慢特病保障待遇。

第十四条门诊慢特病年度起付线、报销比例、医保基金支付限额等见附件3。

第十五条门诊慢特病患者享受多病种门诊慢特病待遇，年度内按病种最高起付线计算一次起付线，基金支付总限额以病种基金支付限额最高的为基数，每增加一个病种，医保基金支付限额增加其他病种基金支付限额的30%，最高不超过年度基本医保封顶线。

第十六条门诊慢特病患者发生的符合门诊慢特病支付范围的医疗费用，经基本医疗保险（含职工医保医疗救助）支付后，个人负担部分纳入大病保险保障范围。

第十七条对高血压、糖尿病病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，医保可实行按长期处方管理，一次处方药量可在遵循医嘱确保安全的条件下延长至3个月。门诊慢特病患者在住院治疗期间，不享受门诊慢特病医保待遇。

第十八条经市医疗保障行政部门备案后，各县市区医疗保障行政部门可探索建立门诊慢特病基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，引导实现分级诊疗。

第十九条对办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的门诊慢特病患者，备案有效期内在备案地医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算。未办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的门诊慢特病患者，在市域外医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，在门诊慢特病病种基金支付限额内，按自行转外住院待遇报销。

第二十条我市原有且不在《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》内的门诊慢特病病种，患者继续享受原待遇，待遇享受期不超过3年，不再认定增加新的人员。按照保大病、保重病的原则，患有四种以上门诊慢特病患者，根据本文件第十三条规定，在2021年底前由门诊慢特病患者自行选择确定四种门诊慢特病病种，未自行选择的由医保经办机构按其所患病种基金支付限额从高到低的顺序筛选确定。

第六章服务管理

第二十一条门诊慢特病实行定点管理。经参保地医保经办机构确认，门诊慢特病患者需选择能够满足治疗需要、方便就医配药的市域内1-3家不同级别的医保定点医药机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、二级及以上定点医疗机构、国家谈判抗癌药品“双通道”药店及经医保经办机构评估认定的透析中心），每年底允许办理一次变更手续，门诊慢特病精神病患者可增加一家精神类定点医疗机构。门诊慢特病患者持医保电子凭证（或社会保障卡、身份证）和《慢性病治疗证》在选择的定点医药机构门诊治疗费用直接结报，在其他医药机构发生的门诊慢特病费用不予报销。

为保障政策顺利过渡实施，原享受门诊慢特病待遇患者，2021年年度内在市域内定点医药机构按门诊慢特病待遇结算的前三家定点医疗机构，视为门诊慢特病患者选定的门诊慢特病定点医药机构，在2021年底前完成定点确认。

第二十二条参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

（一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的；

（二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的；

（三）一年内未发生门诊慢特病费用或待遇享受期满未申请复审的，自动取消门诊慢特病待遇；

（四）其他应取消门诊慢特病资格的情形。

第二十三条医保经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对病种认定、医疗服务等行为的日常监管。医保定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

第二十四条医疗保障部门要加大门诊慢特病政策宣传力度，提高政策知晓度，细化门诊慢特病管理内控制度，完善病种认定、待遇支付、费用结算、申诉处理等政策，加强对医保定点医药机构、医保医师的监督稽核。优化医保经办服务管理体系，确保业务经办的规范有序和优质高效。

第七章其他

第二十五条医保定点医药机构要严格执行基本医疗保险的相关政策，健全财务制度，合理配置人员，设立慢特病方便门诊，优化就诊流程，完善管理信息系统，药品配备齐全、充足，保障门诊慢特病患者的治疗需求，遵循用药规范和诊疗标准，合理用药，因病施治，为门诊慢特病患者提供优质医疗服务。

第二十六条需要定期复审的门诊慢特病病种，门诊慢特病患者应在待遇期满前1个月，向参保地医保经办机构或其指定的医保定点医疗机构提出复审申请及半年内相关病情资料，由医保经办机构组织专家开展复审。经复审无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的，停止享受门诊慢特病待遇；通过复审的，继续享受门诊慢特病待遇。超过三个月未复审的需重新申请认定。

第二十七条门诊慢特病患者因市域内参保地变化或参保类别变化，本人需向新参保地医保经办机构提出申请，经核查后，可继续享受门诊慢特病待遇。

第二十八条医保经办机构要定期做好慢特病管理的统计工作，及时监测费用支出等情况，对异常情况及时处理，如遇重大问题及时向市医疗保障行政部门报告。

第八章附则

第二十九条本办法由市医疗保障行政部门负责解释，自2021年8月10起执行。此前相关政策与本文件规定不同之处，按本文件规定执行。上级有新的规定，按新规定执行。

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来源：阜阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-07-27