宿州市职工生育保险管理及待遇支付试行办法

劳社秘〔2007〕165号

第一条为加强生育保险管理，根据《安徽省职工生育保险暂行规定》（省政府第195号令）和《关于贯彻实施<安徽省职工生育保险暂行规定>有关问题的通知》（宿政办发［2007］26号）文件规定，制定本试行办法。

第二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

(一)用人单位按照规定参加生育保险并履行连续缴费义务；

(二)职工本人生育或施行计划生育手术符合法律、法规规定的。

第三条生育保险基金用于下列项目：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用；

（五）法律、法规、规章规定应当由生育保险基金支出的有关费用。

第四条生育津贴的支付范围和标准

女职工在产假期间享受3个月的生育津贴;女职工妊娠不满3个月流产或患子宫外孕的，享受1个月的生育津贴；3个月以上7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。

有下列情形之一的，增发生育津贴：

（一）分娩时符合医疗指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；

（二）符合计划生育晚育条件的初产妇，增加1个月的生育津贴；

（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴；

（四）在产假期间申请领取独生子女父母光荣证的，增加1个月的生育津贴。

月生育津贴标准：本人生育或流产、引产前12个月的平均缴费工资额。

生育津贴为女职工产假期间的工资性补贴，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由单位补足。财政供给的国家机关、社会团体、事业单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。

第五条除依法由施行手术的单位承担的费用外，下列医疗费用从生育保险基金中支出：

（一）妊娠和分娩期间所必需的常规医疗检查费和生育医疗费；

（二）施行计划生育手术的医疗费用；

（三）产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用。

生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的常规医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。常规医疗检查费包含早期、中期、晚期三次产前检查费，产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、黑白B超、晚期加一次胎心监护。

计划生育手术费用是指职工因施行计划生育需要，放置（取出）宫内节育器、流产术(限第一胎人流或带环怀孕的人流)、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。标准按皖价医[2006]278号文件的规定执行：放置（取出）宫内节育器70元、人工流产吸宫术105元、药物流产135元、中期妊娠引产术360元、钳刮术130元、输卵管结扎术185元、输精管结扎术180元。

生育并发症含以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。

第六条生育保险医疗费用支付范围按照《安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《宿州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”）的范围确定。

职工使用前款目录中的乙类药品及职工个人支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，从生育保险基金中支付。

第七条生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育服务机构（以下简称“定点服务机构”）管理。

生育保险定点服务机构的定点资格，市区（含开发区）范围内的，由市劳动保障行政部门在具有生育医疗和计划生育服务相关资质的医疗机构和计划生育服务机构中审定，申报程序同基本医疗保险。

第八条经办机构要依照省、市有关规定，与符合条件的定点服务机构签订包括服务对象、服务内容、服务质量、结算办法、支付标准等内容的医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第九条生育保险医疗费用结算

（一）定点服务机构按月与经办机构以协议商定的结算方式进行结算。

（二）参保职工在非定点服务机构发生的生育医疗费用实行限额报销，标准（含产前检查费）为平产1000元，剖宫产2400元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。参保职工没有剖宫产指征而要求剖宫产的，其生育费用按平产标准结算。

（三）职工因生育和计划生育手术引起的当期并发症医疗费用按有关规定结算，由生育保险基金支付；第二次以上（含第二次）并发症治疗费用按基本医疗保险规定办理。

第十条职工在妊娠3个月内、计划生育手术前15日内持《医疗保险证》和社会保障卡到经办机构办理登记手续，并由本人选择一家定点服务机构就诊。办理登记手续需提交下列材料:

(一)本人身份证及复印件、结婚证及复印件、1寸照片三张;

(二)《生殖保健服务证》或《生育证》及复印件;

(三)其他。

因特殊情况需在非定点服务机构生育和施行计划生育手术的，用人单位、职工或其亲属应持上述有关资料及时到经办机构办理相关登记审批手续。

第十一条参保职工因生育和计划生育手术到定点服务机构就诊时，必须持《生育保险登记审批表》、《医疗保险证》、社会保障卡等。

第十二条参保职工的生育津贴、在非定点服务机构发生的生育医疗费用、计划生育手术费的报销、当期病发症医疗费用的报销及生育津贴的申领由用人单位、本人或者其委托人在参保职工生育180天内、流产和实施计划生育手术后30天内，到经办机构办理。

第十三条按照规定应当参加生育保险的职工，由于单位原因未能参保及单位欠费的，其职工生育和施行计划生育手术有关待遇，由用人单位按照本市生育保险有关规定的标准予以解决。

第十四条生育保险待遇支付标准如需调整，由劳动保障行政部门根据生育保险基金收支情况会同有关部门负责调整并公布实施。

第十五条本试行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十六条本试行办法自发布之日起实施。

宿州市职工生育保险管理及待遇支付试行办法

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