关于印发《恩施州基本医疗保险州级统筹实施办法》的通知（2023年1月1日起施行）
各县市人民政府，高新区管委会，州政府各部门:
经州人民政府同意，现将《恩施州基本医疗保险州级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
恩施州人民政府办公室
2022年12月27日
----------------------------------------
恩施州基本医疗保险州级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为巩固提高基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹机制，根据《中共湖北省委 湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20号）和《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）精神，结合我州实际，制定本办法。
第二条 坚持政府主导、属地管理原则；坚持维护公平原则，州统筹区内参保人同等享受本地区相应的基本医疗保险待遇，确保制度公平；坚持责任分担，按照基金统收统支、管理分级负责、经办服务一体、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的州、县市两级政府责任分担机制。
第三条 各县市人民政府负责辖区内州级统筹工作，承担扩面征缴、财政补助资金筹集、基金上解与拨付、基金监管等责任。
第二章 州级统筹内容
第四条 统一政策制度。全州基本医疗保险政策由州人民政府根据国家医疗保障待遇清单制度授权和上级相关要求制定，并与补充医疗保险、医疗救助等政策相衔接，确保全州统筹区内各险种参保政策、筹资政策、待遇支付政策统一。参保政策主要包括参保范围、缴费年限、资助参保和医保关系转移接续制度等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。
第五条 统一待遇标准。严格执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。全州统筹区内，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，执行统一的政策范围内医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。州、县市已出台的与国家、省医疗保障待遇清单不相符的政策，于2023年底前完成清理，确保同国家和省级政策一致。
第六条 统一基金管理。基本医疗保险基金实行州级统收统支，纳入州级社保基金财政专户管理，实行收支两条线，统一核算，分县市管理。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。
（一）基金统收。州、县市开设社保基金财政专户，州、县市医保部门分别开设城镇职工基本医疗保险基金支出户和城乡居民基本医疗保险基金支出户。各县市、恩施高新区税务部门征收的基本医疗保险费，入库级次统一调整为州级国库，州财政部门按月划转至州级社保基金财政专户。中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金直接拨付至州，按规定划入州级社保基金财政专户。各县市本级财政城乡居民基本医疗保险补助资金和资助参保资金，按规定时限足额划拨至州级社保基金财政专户。
建立风险调剂金制度。风险调剂金存入州级社保基金财政专户，由州医保、财政部门共同管理，使用须按程序报州人民政府批准。风险调剂金按当期统筹基金收入的3%提取，累计余额达到当期基金收入的15%后，暂停提取。州级统筹后，州级社保基金财政专户医保基金分摊利息、州本级医保基金支出户和县市医保基金支出户产生的利息收入计入风险调剂金，由州统筹使用。风险调剂金动用后，于下年度按不超过当期基金收入的3%予以补足。
（二）基金统支。基本医疗保险基金实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县市每月向州医保部门申报基金用款计划，经州医保部门审核汇总后，向州财政部门申请拨付，州财政部门及时拨付至州医保基金支出户，州医保部门按县市的支出计划及时拨付至县市医保基金支出户，县市医保经办机构应及时办理医保基金支付结算。每年度应支付的医保基金原则上应在年度终了后2个月内完成年终结算。
（三）基金预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，州医保部门会同州财政、税务部门，根据社会保险基金预决算管理有关规定，统一编制基金预决算。
基金预算编制。收入预算根据省下达的基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务进行编制；支出预算根据年度基金收入预算，扣除城乡居民大病保险等交由第三方机构承办的商业保险保费和3%的风险调剂金后，以县市为单位进行编制，经同级政府审核后报州医保部门，州医保部门会同州财政部门审核汇总后编制全州年度基金收支预算草案，草案经州人民政府审定并提请州人民代表大会批准后，按程序下达各县市执行。
基金预算执行。各级医保部门对州级下达的基金支出预算指标进行分解，分别确定定点医疗机构基金支出总额预算、异地就医联网直接结算费用预算、零星报销基金支出预算、门诊慢特病支出预算、一般诊疗费支出预算、普通门诊统筹支出预算、职工个人账户支出预算、职工生育保险费支出预算和机动资金预算（统筹基金收入的2%左右）等。州医保部门会同州财政部门根据基金支出预算按月进行资金调度，县市医保部门按季度向州医保部门报告预算执行情况。
基金预算调整。各级医保部门要严格按照批准的预算执行，不得随意调整。如因参保人数大幅度增加、政策调整、新增定点医疗机构等特殊情况确需调整的，应按照基金预算调整程序，履行审批手续。
基金决算编制。各县市医保部门会同财政部门按期编制上年度基金决算，经同级政府审核后报州医保部门和州财政部门，州医保部门会同州财政部门审核汇总并编制决算草案，经州人民政府审核后报州人民代表大会常务委员会审批。
（四）基金清理审计确认。州本级及各县市要对医保基金结余及所涉债权债务等进行审计。经州医保部门确认后，州级统筹前的累计结余基金可暂存放在当地社保基金财政专户，由州统一管理使用，用于弥补州级统筹后当地基金收支缺口。州级统筹前的历史遗留问题，州、县市人民政府按照分级负责的原则妥善处理，不得将统筹前的债务和缺口转至新的州级统筹制度中。
第七条 统一经办服务。全州执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，健全州、县、乡、村经办管理服务体系，切实为参保人员提供优质、便捷、高效的政务服务。
第八条 统一定点管理。全州统一制定定点医药机构协议管理办法，州医保部门统一制定定点医药机构协议文本，明确双方权利责任义务。定点医药机构实行分级管理，州级医保经办机构负责州级医疗机构定点准入评估、签定服务协议和日常管理，县市医保经办机构负责本地医药机构定点准入评估，并在州级医保经办机构的委托下签订服务协议和日常管理。
各级医保经办机构加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，建立健全全州统一的考核评价和动态准入退出机制。
第九条 统一信息系统建设。充分依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，数据向上集中，服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。积极开展“互联网＋医保支付”等新服务模式，推进医疗保障公共服务均等可及。
第三章 基金支付和使用管理
第十条 推进医保支付方式改革。全面实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费、按项目付费相结合的多元复合付费方式，稳步推进基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革。科学制定定点医疗机构的年度基金分配总额预算，合理确定不同级别医疗机构的基金分配权重，建立与医疗机构医疗服务的数量、质量挂钩的基金分配机制。各县市医保部门编制的定点医疗机构年度基金分配总额预算方案及确定依据应报经州医保部门审批。
第十一条 定点医疗机构医保基金使用管理。定点医疗机构应严格执行年度基金分配总额预算，量入为出、合理使用医保基金，对超年度总额预算部分，直接作核销处理，不得长期挂账。
第四章 基金风险管控和基金监督管理
第十二条 建立基金风险预警机制。州、县市医保经办机构通过医保信息系统按季度对基本医疗保险基金运行情况进行分析。当期发生的医疗费用报销金额数据超过当期基金支出预算额度时发出预警，并结合各定点医疗机构住院率、例均医疗费用、转诊率、查处违规情况等数据变化进行分析，形成预警分析报告，同时提出费用控制措施，报州医保部门同意后组织实施。
第十三条 建立基金缺口分担机制。各县市应严格执行基金预决算管理，非发生重大疫情或重大群发性疾病、政策调整等特殊原因，应确保不出现基金缺口。因发生重大疫情或重大群发性疾病导致的基金缺口，通过风险调剂金予以解决；因政策调整等其他原因导致的基金缺口，由各县市基本医保累计结余基金弥补，结余不足的，州和县市按照4：6的比例予以分担，州级分担资金从风险调剂金中解决，并以当年提取的风险调剂金总额为限。州、县市分担比例可根据全州基金运行、结余及考评等情况适当调整，具体调整方案由州医保部门会同州财政部门提出并报请州人民政府批准后执行。
预算年度内有以下情形之一，造成医疗保险基金出现收支缺口的，医疗保险州级统筹基金不予分担，由县市政府负责追缴并弥补到位：一是未按时完成当年基金征收任务的；二是未严格执行全州统一的医疗保险政策和管理规定违规支出基金的；三是县市政府应当补助的资金未按规定补助到位的。
全州基本医疗保险基金连续两年出现较大缺口的，报州人民政府和省医疗保障局同意后，适当调整基本医疗保险筹资和待遇政策。
第十四条 加强基金监督管理。州、县市医保经办机构严格依照协议对定点医药机构的医药服务行为进行管控，加强协议管理，对所审核的违规费用从定点医药机构当期应结算费用中扣减。
稽核、基金监管追回的医保基金和违约金，及时统一上解至州级社保基金财政专户，分县市记账，计入当地统筹基金收入。
第十五条 加强基金风险管控。州、县市医保部门应当建立健全业务、财务、安全和风险管控制度，定期对基金收支、管理情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对基金的收支管理实施监督。对基金管理中的违规、违纪、违法行为，按照相关规定追究责任。
第五章 组织实施
第十六条 各县市人民政府负责辖区内州级统筹相关工作的组织实施，按照年度参保计划做好辖区内基本医疗保险参保缴费的动员组织工作。州医保部门牵头组织实施基本医疗保险州级统筹工作，县市医保部门负责本辖区基本医疗保险州级统筹的相关管理和经办服务等工作。各级财政部门按照分级负担原则，负责落实财政补助政策，会同医保等相关部门做好医保基金监管工作。各级税务部门负责做好基本医疗保险征收管理工作。各级人民银行负责做好基本医疗保险费的收纳入库和划转工作。各级卫健部门负责做好医疗服务监管工作，督促医疗机构合理控制医疗费用，落实分级诊疗政策。
第十七条 建立由州医保、财政、税务、人民银行、卫健等部门组成的基本医疗保险州级统筹部门联席会议制度，联席会议办公室设在州医保局。各相关部门要各司其职，形成工作合力，确保基本医保州级统筹工作顺利实施。
第六章 附则
第十八条 本办法自2023年1月1日起施行，《恩施州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施办法》（恩施州政规〔2020〕4号）同时废止。
第十九条 本办法由州医保局、州财政局负责解释。
附件下载：
来源：恩施自治州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-27