关于优化调整恩施州基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知
各县市医疗保障局，局机关各科室、局属事业单位：
为贯彻落实《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，切实减轻参保患者门诊医疗费用负担，经州人民政府专题会议研究决定，对我州基本医疗保险门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障政策进行优化调整，现就有关工作通知如下：
一、统一保障制度
建立全州统一的门诊慢特病保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围。做好门诊慢特病与普通门诊统筹等制度的有效衔接，推动由病种保障向费用保障过渡，提升制度的均衡性和可及性。
（一）适用对象。适用于全州职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。
（二）基本原则。坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平。坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。
（三）纳入条件。纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：
1.治疗周期长；
2.对健康损害大；
3.临床诊断明确；
4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；
5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；
6.有明确稳定安全的治疗方案；
7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。
（四）决策权限。州医疗保障行政管理部门在省医疗保障行政管理部门制定的门诊慢特病病种目录、复审期限、准入标准等政策范围内，明确我州具体待遇水平并组织实施。各县市医疗保障部门按照省、州政策执行，不得自行制定相关政策。
二、明确待遇标准
根据我州医保基金承受能力和疾病诊疗需要，合理确定待遇标准。
（一）基本病种。执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（见附件1，以下简称《病种目录》）《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（见附件2，以下简称《准入标准》）。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。
1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。
2.门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
（二）保障范围。纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。
（三）待遇水平。门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，门诊慢性病按病种设置待遇水平。门诊慢特病各病种基本医疗保险统筹基金支付比例、最高支付限额见《恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇标准》（附件3，以下简称《待遇标准》）
1.起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。
2.支付比例。门诊特殊疾病、门诊慢性病基本医疗保险统筹基金支付比例，居民医保为70%、职工医保为90%。
3.最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照我州基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额，按自然年度配置（具体支付限额见附件3），年度实际支付金额纳入我州基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。
门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。
对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我州基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种年度最高支付限额的基础上适当增加支付限额，省规定原则上不超过其他一个病种限额标准的50%，我州暂定居民医保增加支付限额500元、职工医保增加支付限额1000元；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我州基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。
门诊慢特病各病种的起付标准、支付比例、最高支付限额,根据基金运行情况按程序适时调整，确保待遇公平适度，确保基金平稳运行。
三、规范经办管理
按照全省统一的门诊慢特病经办管理服务规程管理，各级医保经办机构要做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的优质服务。
（一）资格认定。诊断明确、可以直接认定的病种可实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。各县市要建立门诊慢特病鉴定专家库，经认定的门诊慢特病病种纳入门诊慢特病保障范围。鼓励通过“门诊慢特病”微信小程序网上申请、鉴定、审核模式进行资格认定。
（二）就医管理。门诊慢特病就医购药实行定点管理。按省统一要求，门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。各级医保经办机构要与确定的门诊慢特病定点医药机构签订协议，在协议中明确门诊慢特病定点医药机构和责任医师的义务与违约责任。
（三）复审管理。各级医保经办机构要建立动态管理机制。参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审（除结核病病种外，其他病种参保患者年满70周岁后，不再进行复审，继续享受相应待遇），复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审结果确定后，按照复审结果执行。复审流程与申请流程一致。
（四）费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者直接结算，参保患者只需按规定支付个人自负费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。
参保人员享受门诊慢特病待遇时，其医疗保险关系应处于正常参保缴费状态。参保人员的参保类型在居民医保和职工医保之间切换的，其门诊慢特病待遇按就医结算时参保类型确定待遇水平。
（五）异地就医。门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。
（六）转移接续。参保人员的参保关系在湖北省内正常转移接续到我州时，省通知下发（2023年4月10日）之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，已取得享受资格的参保人员不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接按我州相关规定继续享受门诊慢特病待遇；省通知下发之前取得享受资格的，恩施州统筹区外转移接续到我州的参保人员需要重新申请、鉴定、审核。
四、做好政策衔接
做好门诊慢特病与原门诊特殊慢性病、普通门诊统筹、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障、国家医保谈判药品等政策衔接。
（一）做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病的政策衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。超出《病种目录》的原有病种“原发性血小板减少性紫癜”终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留待遇资格至2025年12月31日，过渡期满终止执行。门诊慢特病异地就医对“原发性血小板减少性紫癜”不支持直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。
结核病实行定点救治管理，州中心医院为全州耐药结核病和重症结核病患者定点救治医疗机构，各县市结核病定点医院为普通结核病患者定点救治医疗机构。
（二）做好门诊慢特病和普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入普通门诊统筹和城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。
（三）做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。
（四）做好门诊慢特病和医疗救助的政策衔接。享受我州基本医保门诊慢特病医疗待遇的各类医疗救助对象，按《州人民政府办公室关于印发恩施州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知》（恩施州政办发〔2022〕48号）规定执行，其门诊慢性病医疗费用由医疗救助在其基本医保病种年度限额基础上增加1000元定额，增加定额部分按80%支付。
（五）做好门诊慢特病和职工补充医疗保险的政策衔接。我州现行职工补充医疗保险政策正在按国家、省规定进行政策调整，在新政策出台之前暂按原规定执行“参加职工补充医疗保险的参保人员，其门诊慢性病报销限额增加1000元”。
五、加强监督管理
各级医保部门要加强监督管理，强化医保经办机构、定点医药机构在门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查，引导医保经办机构、医药机构优化内部管理，创新服务模式。
（一）严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
（二）加强费用审核。各级医保部门要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医药机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定处理。
（三）规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
（四）严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。
六、工作要求
各级医疗保障部门要高度重视该项工作，把落实好门诊慢特病保障制度作为着力解决人民群众急难愁盼问题的重要举措。
（一）加强组织领导。切实加强组织领导，做好门诊慢特病政策调整，确保平稳过渡。主动研究、妥善处理政策执行过程中出现的各类问题，遇重大事项要及时向州局报告。
（二）精心组织实施。加大对医保部门经办人员、医药机构工作人员的培训力度，确保参保人员按规定及时享受门诊慢特病待遇。不断优化服务方式，进一步提升医保经办管理服务水平。统筹考虑专家评审等必要的费用支出，足额安排经费预算。
（三）强化宣传引导。各级医保部门要加强宣传引导，多渠道、多方式做好政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期，营造良好改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。
七、实施时间
本通知自2024年1月1日起施行。本通知施行后《关于印发<恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法>的通知》（恩施州人社发〔2017〕28号）同时废止。参保患者正在享受的门诊慢特病病种有复审期限的，该病种复审期限统一从2024年1月1日开始计算。此前政策规定与本通知不一致的，以本通知为准;国家、省、州有新规定的，按新规定执行。
附件：
1.湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录
2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准
3.恩施州基本医疗保险门诊慢特病待遇标准
恩施州医疗保障局
2023年11月13日
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来源：恩施自治州医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-23