怒江州进一步推进城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理工作实施方案
各县（市）医保局、财政局、卫生健康局：
为认真贯彻落实《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于推广楚雄州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障典型做法的通知》（云医保〔2023〕61号）、《关于做好第二批改革试点经验复制推广工作的通知》（怒改委发〔2023〕4号）文件要求，经州医保局、财政局、卫生健康委共同研究制定了《怒江州进一步推进城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理工作实施方案》，现将方案印发给你们，请认真组织实施。
怒江州医疗保障局
怒江州财政局
怒江州卫生健康委员会
2023年11月22日
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怒江州进一步推进城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理工作实施方案
为进一步扎实推进我州城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障和健康管理工作落实落地，加强工作协同推进机制、明确工作任务、推进政策有效落实、扩大政策受益面，结合楚雄州打造城乡居民“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市试点经验，特制定本实施方案。
一、总体目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，以及省州党委、政府决策部署，坚持以人民健康为中心，通过完善政策措施、优化管理服务、提升保障质量，确保2023年底，实现全州基层卫生健康部门规范化管理的“两病”用药参保患者全部享受医保待遇，增强参保城乡居民的获得感、幸福感、安全感。
二、工作措施
（一）确保健康意识和“两病”门诊用药保障政策宣传全覆盖
1.强化政策宣传。坚持正确的舆论导向，通过广播电视、报纸等传统媒体和微信公众号、短视频等新媒体，以及经办机构服务大厅、定点医药机构的宣传栏(屏),积极宣传“两病”门诊用药保障重要意义，营造良好社会氛围。
2.提高全民健康意识。面向家庭和个人普及预防疾病、早诊早治、治小病防大病、合理用药等维护健康的知识，鼓励全社会积极参与减盐、减油、减糖，积极参与控烟行动，培养健康饮食和生活习惯，让健康生活方式和健康行为深入人心。
3.提高全民健康素养。把提升健康素养作为增进全民健康的前提，自2024年起全州居民健康素养水平较上年增长三个百分点以上。
（二）确保“两病”门诊用药保障人群全覆盖
4.应保尽保，整体纳入。积极引导未参加职工基本医疗保险的“两病”患者参加城乡居民基本医疗保险，确保“两病”患者应保尽保。已纳入我州卫生健康部门规范化管理的城乡居民高血压、糖尿病患者，但未享受“两病”门诊用药保障待遇的参保患者自动成为“两病”门诊用药保障对象。2023年12月5日前，各县（市）医保经办机构对定点医疗机构上传医保结算信息中有使用“两病”用药或诊断有血压、血糖异常，但尚未标识为“两病”或门诊慢性病患者的参保人员信息推送给同级卫生健康部门进行核实；2023年12月20日前，由各县（市）卫生健康部门认真核实同级医保经办机构推送的已享受“两病”门诊用药保障患者名单、梳理本地区规范化管理“两病”人员数据，及时将患者信息提供同级医保经办机构；2023年12月31日前，医保经办机构对经核实应纳入及已纳入规范化管理的“两病”患者全部完成标识，及时兑现待遇。
5.一站式受理。2024年1月1日起，“两病”的认定和标识工作由全州公立一级、二级定点医疗机构负责。经全州公立一级、二级定点医疗机构确诊，需要服用降血压、降血糖药品、但达不到门诊慢性病办理条件的“两病”参保患者，由就诊医疗机构建立疾病健康档案，同步在医院医保系统做好“两病”门诊信息标识，即时享受待遇。“两病”患者不再单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。
6.动态管理。医保、卫生健康部门进一步加强信息数据实时交换比对工作。县（市）卫生健康部门对动态纳入卫生健康部门基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者，配合完成信息识别，实现及时保障，并于每月25日前将新增和减少人员名单推送给县市医保经办机构。县（市）医保经办机构对定点医疗机构上传医保结算信息中有使用“两病”用药或诊断有血压、血糖异常，但尚未标识为“两病”或门诊慢性病患者的参保人，于每月20日前将人员信息推送给同级卫生健康部门进行核实，对经核实应纳入规范化管理“两病”患者，卫生健康部门及时配合完成信息标识。
7.提升服务能力。医保、卫生健康部门要加强对基层经办人员、医疗卫生机构工作人员(含家庭医生)的政策、业务培训，不断提升服务能力，提高“两病”患者服务可及性。
(三)确保“两病”门诊用药待遇保障政策全覆盖
8.统一待遇保障。对达不到门诊慢性病办理条件但需服用降压药、降糖药物的参保患者纳入“两病”门诊用药保障范围，降压药、降糖药的药物纳入普通门诊支付范围。高血压和糖尿病参保患者年度最高支付限额分别调整为600元、650元，“两病”并发的为700 元；年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算。对使用集采药品的报销比例调整为90%。
9.统一“两病”用药目录。将国家医保药品目录中符合降血压、降血糖药品全部纳入“两病”用药范围，按照国家药品目录使用规范予以保障，并根据国家药品目录调整情况同步调整。同时将已纳入我省医保支付范围的院内制剂纳入“两病”门诊用药保障范围。
10.统一“两病”门诊用药医保支付标准。“两病”用药中集中带量采购中选药品，以中选价格作为医保支付标准；“两病”用药中的其它药品以云南省药品集中采购平台实际采购价格作为医保支付标准。
11.做好政策衔接。对已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。慢性病门诊待遇和“两病”门诊待遇不重复叠加，享受“两病”门诊待遇患者后期达到“两病”慢性病办理条件的，自办理之日起享受“两病”慢性病门诊待遇，“两病”门诊待遇自动停止。
(四)确保“两病”用药人群健康管理全覆盖
12.推进“两病”“医防融合”。卫生健康部门要指导督促家庭医生充分发挥作用，做好“两病”患者健康管理，并将“两病”管理有效性纳入家庭医生年度考核范围，医保基金拨付的家庭医生签约服务费与服务质量挂钩。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，每年不少于4次血压、血糖监测并规范记录，对65岁及以上高龄老人和残疾人开展上门送药服务及健康教育全覆盖；要把公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，对血糖、血压异常问题的服务对象，及时引导其到医保定点医疗机构规范就诊；要提高群众疾病预防知识的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平，确保“两病”患者及其并发症患者住院率明显下降。
13.完善绩效考核机制。卫生健康部门要将城乡居民“两病”门诊用药服务保障患者数量、服务质量，“两病”患者的知晓率、规范化管理率纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系。强化“两病”患者健康绩效考核结果的应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。
14.提高农村地区服务可及性。县（市）医共体要加强对乡镇卫生院诊疗服务的指导，促进基层医疗卫生机构服务能力提升。乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，要按照县乡村卫生服务一体化管理要求，加强对村卫生室的管理和指导，积极支持村卫生室参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药的需求。
(五)确保“两病”门诊用药供应保障全覆盖
15.增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。落实县（市）医共体在建立统一的药品采购、供应和配备使用的主体责任，实现基层医疗机构药品供应和药学服务与县级医院同质化。将县（市）医共体为基层医疗卫生机构药品采购配送的配送率、入库率、品种满足率、服务质量等作为对县（市）医共体的考核指标，与医保总额预算指标和绩效考核挂钩。基层医疗卫生机构要根据服务人群合理储备“两病”基本用药种类及数量，按《国家基层高血压防治管理指南(2017)》和《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》保障“两病”患者用药需求。医保部门要落实村卫生室药品采购医保预付金，保障村卫生室“两病”用药配备。
16.有效落实药品集中招标采购政策。各县（市）要及时准确统计基层医疗卫生机构“两病”集采药品需求信息。以县为单位建立“两病”常用药品清单，对基层医疗卫生机构“两病”门诊用药临床用量大的集采药品，实行协议定向采购，由州医保局负责牵头与集采药品的中选企业协商谈判，集中确定采购量和供应期，保障药品质量和供应。探索药品采购资金由医保部门与生产企业直接结算方式。联动相关部门加强药品配送企业的监管。基层医疗卫生机构要优先使用国家基本药物、国家集采药品，集采范围内的“两病”用药使用量要优先向基层医疗机构倾斜。
17.拓宽“两病”门诊用药服务范围。进一步拓宽“两病”门诊用药供应保障渠道，依托慢特病门诊购药定点零售药店，综合考虑临床价值、“两病”患者的用药需求及药品价格等因素，将“两病”用药范围内部分药品纳入定点零售药店医保统筹支付，同步实现“两病”患者线上线下一体化购药和费用结算。纳入试点药店结算的“两病”用药范围内药品，销售价格不高于云南省药品集中采购平台挂网的药品价格，并执行药品零差率销售。
(六)确保“两病”门诊用药保障监管全覆盖
18.规范“两病”门诊用药行为。卫生健康部门要加强对“两病”门诊用药行为的规范和监督，按照“两病”诊疗指南和规范，加强对医师治疗行为的管理和监督，促进“两病”门诊用药规范合理。
19.加大打击欺诈骗取医保基金力度。医保部门要加大“两病”门诊用药费用监管力度，实现“两病”门诊用药监管全流程全覆盖。加强“两病”门诊处方审核，严厉打击滥用辅助药品、重复配药、超量配药、超范围用药、串换用药等违法违规行为，提高医保基金使用效率。对故意套取骗取医保基金的定点医药机构、医保经办机构和个人，依法依规移交相关部门处理。
20.加强信息统计分析。按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计，定期分析统计结果，及时掌握群众待遇享受情况，督促指导政策落实落细。
三、组织保障
(一)加强领导，提高站位。要高度重视“两病”门诊用药保障工作，充分认识这项政策措施的重要意义，牢固树立健康管理意识，确保群众待遇享受落实到位。为推动工作落实、切实加强领导，州医保局、财政局和卫生健康委成立领导小组，共同指导推进各项工作；各县（市）医保、财政和卫生健康部门要建立工作协同推进机制，研究解决具体工作中存在的难点堵点问题。
（二）压实责任，协同推进。医保部门牵头梳理经办服务流程，优化简化办理程序，加强基金监管，提高基金保障绩效。卫生健康部门督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病”防治的健康绩效分析评价。
(三)加强调度，确保实效。各县（市）医保局和卫生健康局于2024年6月15日、12月20日前，分两次向上级对口部门报送“两病”门诊用药保障和健康管理工作推进情况、存在问题和建议、下步工作措施等内容工作总结。州医保局会同州卫生健康委将适时调度工作进展情况，并进行专项督导检查，对推进不力的进行通报追责。
实施过程中遇到重大问题请及时向上级对口部门报告，对可复制、可推广的好做法和先进典型，要及时报送。
联系人及电话：范朝梅（州医疗保障局）,18908866363
邮箱：136780709@qq.com
孟海香（州卫生健康委），15008856879
邮箱：njwsjf@163.com
附件：
1.怒江州推进“两病”门诊用药保障和健康管理工作领导小组
2.怒江州推进“两病”门诊用药保障和健康管理工作任务清单
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来源：怒江州医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-22