关于印发《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》的通知
宜医保办〔2022〕100号
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：
现将《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》印发你们，请认真贯彻落实。
附件：宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）合点数法付费实施细则（试行）
宜宾市医疗保障局
宜宾市财政局
宜宾市卫生健康委员会
2022 年 11 月 3日
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宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组 （DRG）结合点数法付费实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 【政策依据】
为确保按疾病诊断相关分组（DRG）1 结合点数法付费（以 下称 DRG 点数法付费） 工作的顺利进行 ， 根据《国家医疗保障 局关于印发<按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管 理规程（试行） >的通知》（医保办发〔2021〕23 号） 、《国 家医疗保障局关于印发
第二条 【适用范围】
在我市开展基本医疗保险住院医疗服务 ， 并由宜宾市医疗 保障局（以下简称 “ 市医保局 ” ）确定为我市 DRG 点数法付 费的定点医疗机构（以下简称“试点医疗机构 ” ）适用本细则。 我市参保人员在上述医疗机构实际发生的住院医疗费用应由基 本医疗保险统筹基金支付部分（以下简称 “ 实际发生统筹基 金 ”) ， 实施以 DRG 为主的点数法付费 ， 补充医疗保险（大病保 险） 基金 、公务员医疗补助基金 、厅级干部基金 、离休干部基金 、伤残军人基金 、建国前老工人 、建国初期老干部 、 医疗救助 、个人账户 、 门诊特殊疾病 、居民门诊统筹等其他支付部分 按项目结算 。探索将门诊特殊疾病第三类（视同住院） 、 日间手术 、精神病等按床日付费纳入 DRG 点数法 2 付费。
第三条 【付费原则】
DRG 点数法付费管理按照“ 总额预算 、 点数计算 、月度预 结 、年终清算 ”原则 ， 实行全市统 一预决算 、统 一分组 、统 一病组基准点数、统一结算办法。
第四条 【参保人员个人待遇】
DRG 点数法付费是医保经办机构与试点医疗机构的医疗 费用结算办法 ， 我市参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行 ， 不受本结算办法影响。
第二章 总额预算管理
第五条 【预算办法】
DRG 点数法付费年度预算总额（以下简称 “ 年度预算总 额 ” ）按年编制 ， 我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本 医疗保险应遵循“ 以收定支 、收支平衡 、略有结余 ” 的原则 ， 分别确定年度预算总额 。年度预算总额以上 一年度的年度清算 总额（不含结余留用） 为基数 ， 结合医保基金收支情况进行浮 动 ， 并予以公开 。年度预算总额不超过当年点数法付费最高支付限额。
当年统筹基金收入总额结合实际情况扣除风险金和未纳入 DRG 点数法付费的其他支付费用（包括门诊特殊疾病 、异地就医 、 药品单行支付 、 门诊统筹等） ， 其余部分核定为当年 DRG点数法付费最高支付限额 ， 其中 3%留作调剂金 ， 用于其他特殊 情况 。DRG 点数法付费改革首年的年度预算总额结合上年度医疗机构总额控制额度进行制定。
第六条 【激励约束与风险共担机制】
建立“ 结余留用、超支分担” 的激励约束和风险分担机制。 住院医保基金年度决算出现结余或超支的 ， 由医疗机构和医保 基金按 一定比例留用或分担 ， 具体留用和分担比例根据本细则第二十四条 确定。
第七条 【预算调整】
DRG 点数法付费年度预算总额公布后 ， 因政策变动 、重大 公共卫生事件 、新增业务用房 、新增编制床位等客观因素 ， 导 致医保基金支出发生重大变动的 ， 年度总额预算应给予合理调整。
第三章 病组点数规则
第八条 【分组依据】
根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方 案(1.1 版 ， 医保编码 2.0)》的分组标准和相关技术规范 ，在确保 ADRG 分组不变的前提下 ，遵循“ 临床特征相似 ， 资源消耗相近 ” 的原则 ， 参考 CHS－DRG 细分组的分组结果 、并发症与合并症/严重并发症与合并症（CC&MCC 表） 、分组规则 、命名格式等，结合宜宾市近三年历史住院病例数据形成本地化的细分组方案， 原则上病组组内变异系数（CV） 3 小于 1 ， 总体变异减低系数（RIV）4 大于或等于 70%。
第九条 【数据裁剪】
为更多地保留数据样本和客观真实 ， 分组数据采取中间区 段法 5 和倍率法 6 对数据进行裁剪 ， 病组上限裁剪倍率和病组下 限裁剪倍率根据我市数据情况合理确定 ， 总体裁剪率不超过 10% 。对高于本病组次均住院费用上限裁剪倍率或低于本病组次均住院费用下限裁剪倍率的病例进行裁剪。
第十条 【病组分类】
基于病组稳定所需病例最大化的需求 ， 病组分为稳定病组和非稳定病组。
（ 一 ）稳定病组： 病组内例数大于 5 且 CV 小于 1 的病组。
（ 二 ）非稳定病组： 病组内例数小于或等于 5 的病组； 病组内例数大于 5 且 CV 大于等于 1 的病组。
第十一条 【基准点数】
病组基准点数按以下办法确定。
（ 一 ）稳定病组基准点数
稳定病组基准点数=本病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。
（ 二 ）基准点数以近三年历史住院病例实际费用数据为主要依据 ， 由市医保经办机构根据实际运行情况进行调整并公布。
第十二条 【调整系数】
通过调整系数 7 衡量同 一病组在不同医疗机构或不同等级 医疗机构之间的病组次均费用相对高低程度 。本细则实施初期采用医疗机构调整系数 ， 并根据工作进展情况 ，逐步过渡到医疗机构等级调整系数 ， 实现同级同病同效同价 。 常见病 、 多发 病诊治的调整系数逐步趋同 ， 适度提高危急重症 、高精尖新医疗技术等的调整系数 ， 支持分级诊疗。
医疗机构调整系数分为稳定病组调整系数和非稳定病组调 整系数 ， 可根据病例数据情况合理确定病组调整系数最高和最低阈值。具体按以下办法确定。
（ 一 ）稳定病组调整系数
1. 医疗机构调整系数＝该医疗机构本病组次均住院费用÷全市试点医疗机构本病组次均住院费用。
2.试点医疗机构每 一个病组的医疗机构调整系数在最高和最低阈值之间的 ， 以实际计算的调整系数为准。
3.试点医疗机构每 一个病组的医疗机构调整系数大于最高阈值或小于最低阈值的 ， 以阈值为准。
（ 二 ）非稳定病组调整系数
非稳定病组整组纳入特病单议 8 ， 即整组单议 9 ， 暂不设调整系数。
第十三条 【系数校正 】
某试点医疗机构病组例数小于或等于 5 例的 ， 采取医疗机 构等级调整系数进行调整与确定 。 医疗机构等级调整系数＝该 等级医疗机构本病组次均住院费用÷全市试点医疗机构本病组次均住院费用。
（ 一 ）全市同等级医疗机构该病组总病例数大于 5 例时，采用医疗机构等级调整系数。
（ 二 ）全市同等级医疗机构该病组总病例数小于或等于 5 例时 ， 优先按高 一级别的医疗机构等级调整系数确定 ， 具体按以下规则进行调整：
1.某等级系数不存在时 ，按上一等级系数的 90%计算 ， 如高等级系数均不存在 ，按低一等级系数的 110%计算 ， 以此类推。
2.如果所有医疗机构等级中只有 一个等级有病例 ， 则该级别的调整系数设置 1 ，其余按照特上述规则进行设置。
（三） 试点医疗机构当年新发生病组的调整系数 ， 按同等级医疗机构等级调整系数确定。
第十四条 【新技术支持】
我市试点医疗机构开展符合医保及卫生行政部门相关规定、 在宜宾市首次施行的医疗新技术时 ， 开展前 2 个月向市医保经 办机构报备 ， 市医保经办机构接到报备后 2 个月内 ， 根据涉及 到新技术病例的资源消耗情况进行分析 ， 确认不适合分入已有 病组的 ， 纳入特病单议范围 ， 根据病例实际情况 ， 扣除不合理 医疗费用后 ，按照实际发生费用进行点数折算 。 同一 ADRG 下新技术病例达到 15 例的 ， 次年为新技术新设一个 DRG 组。
第四章 病组点数管理
第十五条 【病例分类】
病例按照分组规则分别入组稳定病组 、非稳定病组和无法 入组的病例 。稳定病组内病例分为高倍率病例 、低倍率病例、正常倍率病例。
（ 一 ）高倍率病例
1． 稳定病组中基准点数小于或等于 100 点的病组且费用高于本病组次均住院医疗费用 3 倍的病例;
2． 稳定病组中基准点数大于 100 点或小于等于 300 点的病组且费用高于本病组次均住院医疗费用 2 倍的病例；
3． 稳定病组中基准点数大于 300 点的病组且费用高于本病组次均住院医疗费用 1.5 倍的病例。
（ 二 ）低倍率病例
稳定病组中病例费用低于本病组次均住院费用 0.4 倍的病例。
（三） 正常倍率病例
不属于高倍率和低倍率的其它稳定病组病例。
第十六条 【病例点数确定】
住院病例原则上按本市 DRG 细分组方案确定所属病组 ， 基于基准点数和调整系数等参数进行点数付费。
（ 一 ）正常倍率病例点数
正常倍率病例点数＝对应病组基准点数×对应病组医疗机构调整系数。
（ 二 ）高倍率病例点数
高倍率病例点数＝对应病组基准点数×对应病组医疗机构调整系数＋该病例特病单议核准追加点数特病单议核准追加点数待特病单议评审后予以拨付。
（三）低倍率病例点数
低倍率病例点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷所有试点医疗机构该病组次均住院费用）。
（四）无法正常入组的病例点数
无法正常入组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×70%。
第五章 基金结算管理
第十七条 【分组流程】
我市试点医疗机构住院病例分组流程如下。
（ 一 ）医疗保障基金结算清单（以下简称 “ 医保结算清 单 ” ）上传 。各试点医疗机构在每月 10 日前完成上月结算病例的医保结算清单上传工作。
（ 二 ）病例分组 。市医保经办机构在每月 10 日后的 5 个工 作日内完成病例数据分组 ， 经授权确认后 ， 将上月分组结果反馈至试点医疗机构。
第十八条 【结算原则】
试点医疗机构的住院医疗费用实行按月预结 ，城镇职工基 本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的基金分账单独核算 。根据基金预算情况分别计算每点数费用 ，确定结算标准。
生育保险定额支付病例 、垫付费用后手工报销的病例及其 他医疗保障局核定不适合纳入 DRG 付费的病例 ， 不纳入 DRG 付费结算范围。
第十九条 【月度结算】
DRG 点数法付费的年度预算总额实行按月预结 ， 通过公式计算出试点医疗机构月度住院病例医疗服务总值 ， 再按 一定比例预结给试点医疗机构。
（ 一 ）月度预结每点数费用确定
月度预结每点数费用＝（全市试点医疗机构月度住院总费 用－月度住院参保人员实际发生支出统筹基金＋ 月度住院预算支出统筹基金） ÷全市试点医疗机构月度住院月预核总点数。
月度住院预算支出统筹基金为年度预算总额的月度均摊 。 若该月度住院预算支出统筹基金大于月度住院参保人员实际发 生支出统筹基金,该月度住院预算支出统筹基金额度调整为月度 住院参保人员实际发生支出统筹基金 ， 当月预算基金结余额滚 存累积至次月预算基金额度内 。若该月度住院预算支出统筹基 金小于月度住院参保人员实际发生支出统筹基金,则该月度住院预算支出统筹基金不变。
（ 二 ）月度预核总点数确定
医疗机构月度预核总点数为所有病例预核点数之和 。为保 证月度预结每点数费用平稳且接近年终清算每点数费用 ， 可申 请纳入特病单议病例追加点数按最高核准追加点数 ， 即不扣除 不合理费用的最大追加点数纳入月度预结每点数费用计算 ， 高 倍率病例特病单议核准追加点数 、整组单议病例核准点数在特病单议核准后再予以拨付。
医疗机构月度预核总点数＝该医疗机构月度预结总点数+可申请纳入特病单议病例最高核准追加点数。
月度预结总点数根据本细则第十六条计算的点数确定。
第二十条 【特病单议】
为鼓励医疗机构收治疑难重症 ， 避免推诿病人等情况 ， 对 因病施治但费用异常等特殊病例 ， 实行特病单议 ， 并由医保部门组织相关评审工作核准特病单议点数。
（ 一 ）适用范围
1.稳定病组的高倍率病例 、历史空组的病例 、非稳定病组 病例 、新技术病例 、其它需要特病单议的病例 ， 定期纳入特病 单议 ， 其中历史空组和非稳定病组病例 、新技术病例纳入整组单议。
（ 二 ）申请流程
医疗机构在收到分组结果之日起 ， 对符合纳入特病单议范 围的高倍率病例等进行申请并如实填写理由 ， 申请截止日期为 每半年结束后的次月底 ， 逾期视作放弃申请 ， 高倍追加点数不 予计算。历史空组的病例、非稳定病组、新技术病例无须申请，直接进入特病单议程序。
（三）核准追加点数及核准点数
1.高倍率病例特病单议核准追加点数＝核准追加倍数×该 病组基准点数 ， 核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用- 该病例不合理医疗费用） ÷全市试点医疗机构该病组历史次均住院费用－高倍率界值。
2.整组单议病例核准点数=（该病例实际发生医疗费用-该 病例不合理医疗费用） ÷全市试点医疗机构所有病组次均住院费用×100。
（四） 符合纳入特病单议范围的病例由医保部门组织专家评审 ， 符合条件的病例点数在评审确认次月追加 。特病单议所需资料、议事程序等另行制定。
第二十一条 【月度拨付】
市 、县（区） 医保经办机构按月对属地试点医疗机构结算 的宜宾市参保人员的住院医疗费用进行月度预结 ， 预结比例为 95% 。历史空组、非稳定病组和其它需要纳入整组单议的病例不 进行月度预结 ， 经特病单议审批后得到符合条件的核准点数在下个月按照预结比例予以拨付。
（ 一 ）医疗机构月度预结拨付费用＝（月度预结每点数费 用×该医疗机构月度预结总点数＋该医疗机构特病单议核准追 加点数×对应月度预结每点数费用－月度除统筹基金的其他医 保基金支付费用－参保人员个人负担费用） ×95%－月度智能审核扣款。
（ 二 ）医疗机构实际月度预结拨付费用≤0 时 ， 当月统筹 基金不予拨付 ， 负值从当年其后月份的月度预结拨付费用中进行依次抵扣。
（三） 医保经办机构在 DRG 分组结果产生 30 个工作日之内完成月度预结费用拨付。
第六章 年终清算
第二十二条 【清算原则】
清算年度以自然年度为准 ，每一病例结算以结算时间为准。 医保经办机构在当年市内住院医疗费用按 DRG 点数法付费的可 分配统筹基金总额的范围内 ， 制定年终清算方案 ， 并经市医保 局会商市财政局审定后对各试点医疗机构的住院病组结算费用进行清算 。清算并拨付工作原则上应于次年 6 月底前完成。
第二十三条 【系数调整】
原则上月度最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。 市医保局可以综合评估当年数据情况 ， 考虑中医药事业 、基层医疗机构等特殊因素 ， 对调整系数等指标进行调整。
第二十四条 【清算总额计算】
年度实际发生统筹基金≤年度预算总额时 ， 年度清算总额 = 年度实际发生统筹基金+（年度预算总额－年度实际发生统筹基金） ×医疗机构结余留用比例。
年度实际发生统筹基金＞年度预算总额时 ， 年度清算总额 = 年度预算总额+（年度实际发生统筹基金－年度预算总额） ×医保基金超支分担比例。
试点医疗机构结余留用比例暂定为 85% ， 医保基金超支分 担比例暂定为 15% ， 医保基金分担金额超出调剂金后 ， 医保基金不再进行分担。
第二十五条 【清算点数计算】
年度清算点数按以下公式计算：
年度清算每点数费用＝（年度实际发生的住院医疗总费用 -年度实际发生统筹基金＋年度清算总额） ÷全市试点医疗机构年度实得总点数。
医疗机构年度实得总点数＝该医疗机构年度应得总点数×年终考核系数。
第二十六条 【清算拨付计算】
各试点医疗机构 DRG 点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：
（ 一 ）试点医疗机构年度应得总费用＝ 医疗机构年度实得总点数×年度清算每点数费用。
（ 二 ）试点医疗机构年度清算应拨付费用＝ 医疗机构年度 应得总费用－年度除统筹基金的其他医保基金支付费用－参保人员个人负担费用－年度智能审核扣款。
（三）试点医疗机构年度清算拨付费用=试点医疗机构年度清算应拨付费用－月度预结累计拨付费用。
第二十七条 【清算退补原则】
试点医疗机构年度清算应拨付费用＜月度预结累计拨付费 用时 ， 医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金 。试点医 疗机构年度清算应拨付费用≤0 时 ， 该医疗机构年度统筹基金按 0 计算。
第七章 考核监督管理
第二十八条 【考核监督原则】
试点医疗机构及其医保医师应严格遵守相关法律法规以及 医保 、卫生健康行政部门有关规定 ， 按照医疗服务质量与控制 指标的要求 ， 为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费服务。
第二十九条 【经办监督管理】
医保经办机构要根据国家医疗保障疾病诊断相关分组 （CHS-DRG） 分组方案 、 国家省经办管理规程 、本实施细则等 要求 ， 积极落实 DRG 实际付费 ， 做好数据采集和协议管理 ， 加强医保基金预算清算管理 ， 建立与 DRG 付费相适应的稽查审核机制 ， 加强事前 、事中 、事后管理力度 ， 为参保人员购买高质 量 、有效率 、能负担的医药服务 。工作中的重大事项及时报告市医保局研究解决。
第三十条 【完善配套政策】
建立医疗服务质量分析评价考核机制 。根据各试点医疗机 构服务能力 、服务质量 、 医保结算清单数据质量等情况 ， 综合 确定医疗服务质量评价体系 ， 并根据实际运行情况不断调整完 善 。 医疗服务质量分析评价结果满分为 100 分 ， 评价结果年终 向医疗机构公布 。 医疗服务质量分析评价结果逐步纳入医疗机构年度考核。
医保经办机构对试点医疗机构进行的年度考核结果 ， 可与点数付费的点数动态关联 ，具体考核办法另行制定和公布。
第三十一条 【医疗机构管理要求】
（ 一 ）各试点医疗机构及其医保医师在履行《宜宾市基本医 疗保险定点医疗机构协议》的基础上 ，严格落实 DRG 付费相关要 求 ， 不得升级诊断、高靠分组； 不得服务不足、转嫁费用、分解 费用 ； 不得推诿患者、分解住院 ； 不得随意降低收住院病人的标准 ，体检住院 ； 不得诱导病人住院和手术。
（ 二 ）试点医疗机构应加强病案质量管理 ， 病案编码人员填 报医保结算清单时要严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订 〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉 的通知》（医保办发〔2021〕34 号） 和省医疗保障局相关规定 填写 ， 医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范 ，项目填写完整 ， 准确反映患者诊疗、 医疗收费等信息 ，避免和防止人为的疾病诊断升级。
医保结算清单的上传时限根据本细则第十七条确定。
第八章 经办服务管理
第三十二条 【经办服务团队】
组建 DRG 付费经办管理团队 ， 按照 DRG 付费管理流程 ， 包 括医保结算清单数据采集 、DRG 分组分析 、住院结算 ， 统计分 析 、 总额管理 、病案审核 、协议考核 、协商谈判等工作职责 ， 根据全市工作实际 ， 结合工作效率 ， 按照相似岗位合并 、关联 岗位兼顾的原则配备相应职能部门和岗位人员 ， 明确经办岗位职责 ，确保工作无缝对接。
第三十三条 【协商谈判机制】
在不损害双方利益的情况下 ， 由医保部门通过协商谈判， 正确引导医疗机构不断强化内部管理 、注重成本核算 ， 主动控 制医疗费用不合理增长 ， 切实减轻参保人员的负担 ， 科学使用医保基金。
协商谈判由医保部门组织各级医疗机构代表及相关主管部 门参与 ， 协商谈判内容包括但不限于病组基准点数论证 、特病单议核准追加点数认定等。
第九章 附则
第三十四条 【配套文件和事项解释】
本细则其他相关的协议管理、经办流程、 医保结算清单及编码规范等实施方案 ，依照本市现有相关政策文件执行 ， 或由市医保局会同有关部门另行制定。
本细则由市医保局负责解释。
第三十五条 【计算结果位数】
本细则中涉及的病组基准点数、费用清算等计算结果 ，保留两位小数 。调整系数保留四位小数。
第三十六条 【专家库建设】
市医保局牵头组建由各医疗机构临床、病案、 医保等部门人 员构成的宜宾市 DRG 点数法付费专家团队 ， 遇有待评审事项和异议事项 ， 由专家团队评审决议。
第三十七条 【执行时间】
本实施细则自发布之日起执行 ，试行 2 年。
附件：
相关术语参考解释
1. 疾病诊断相关分组(DRG)
疾病诊断相关组（ Diagnosis Related Groups ，DRG）是用于 衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的 一 个重要工 具 。 DRG 实质上是一种病例组合分类方案 ， 即根据年龄、疾病诊断、 合并症 、并发症 、治疗方式 、病症严重程度及转归和资源消耗等因素 ，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
2. DRG 点数法
在总额预算下 ， 主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付 费 ， 同时引入“ 点数法” ， 将病组 、项目等各种医疗服务的价值 以 一定点数体现 ， 年底根据基金预算总额分担留用后换算清算 总费用 ， 以统筹区医疗服务总点数确定每个点的实际价值 ， 再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。
3. 变异系数（CV）
变异系数(Coefficient of Variation): 当需要比较两组数据离散 程度大小的时候 ， 如果两组数据的测量尺度相差太大或数据量 纲不同 ， 直接使用标准差来进行比较不合适 ， 此时就应当消除 测量尺度和量纲的影响 ， 而变异系数可以做到这 一 点 ， 它是原 始数据标准差与原始数据平均数的比 。CV 没有量纲 ， 可以进行客观比较。
变异系数是 一个衡量数据离散趋势的统计学指标 ，在 DRG 中用于衡量组内一致性 。在 DRG 分组研发和本地化过程中 ，会参考 CV值来决定是否对某一类型病例单独成组。
住院费用（或住院时间） 的变异系数＝住院费用（或住院时间） 的标准差/住院费用（或住院时间） 的均数。
4. 变异减低系数（ RIV）
变异减低系数(Reduce in Variance):RIV 是衡量总体分组效 能的指标 ， 代表组间变异度所能解释总体变异度的百分比 ， 取 值为 0- 1 。RIV 值越大 ， 组间差异越大 ， 总体分组效能越好 。一 般来说 ， 符合国际标准的DRG 的 RIV 应达到 70%以上 。RIV=子集离均差平方和与总体离均差平方和的比值。
5. 中间区段法裁剪
中间区段法裁剪是为得到更加准确的费用估计 ， 对数据进行裁剪的方式之一。
其计算模式为： 首先 ， 对同 一病组的原始费用从小到大进 行排序 ， 选取排序在 25%与 75%的两个费用值 ， 分别记为 Q1 与 Q3;其次 ， 使用 Q3+1.5*(Q3-Q1) 作为裁剪上限 ， 使用 Q1- 0.5*(Q3-Q1)作为裁剪下限 ； 最后 ，使用裁剪后的病例费用计算 病组的平均费用 ，该病组的平均费用仅作为倍率法裁剪的平均费用 ，从而减小倍率法裁剪的偏差。
6. 倍率法裁剪
倍率法裁剪是为得到更加准确的费用估计 ， 对数据进行裁剪的方式之一。
其计算模式为： 对于同 一病组的原始病例 ， 裁减高于平均 费用 H 倍（上限裁减倍率） 或低于平均费用 L 倍（下限裁减倍 率） 的病例 ； 其中 H 倍（上限裁减倍率） 与 L 倍（下限裁减倍率）根据实际数据的分布来确定。
资源消耗量在 H 倍（上限裁减倍率）及以上的病例为高倍 率裁剪病例 ； 资源消耗量在 L 倍（下限裁减倍率）及以下的病 例为低倍率裁剪病例 ； 未被裁剪的病例为正常病例 ， 用于计算相应病组的平均费用。
7. 调整系数
调整系数是指使用裁剪后的正常病例 ， 衡量同 一地区同 一 病组内不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度 ， 调整 系数越大代表在该病组该医疗机构相对于其他医疗机构的历史平均资源消耗越高。
医疗机构（或等级）调整系数=每一 医疗机构（或等级）每一病组人次均医疗总费用÷全市此病组人次均住院医疗总费用。
8. 特病单议
无法分入已有病组的病例 、 因病施治但费用异常等特殊的病例 ， 由医保部门组织评审后核准特病单议点数。
9. 整组单议
已有病组但整个区域例数较少（具体例数界值以实际数据 测算为准) 、组内资源消耗差异过大 、开展新技术且无相应历史 数据等情况的特殊病组 ， 无法使用平均费用对该病组的平均资 源消耗进行界定 ， 其病组内的每个病例的点数由医保部门组织评审确定。
来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-03