关于印发《宜宾市落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作中医保资金结余留用工作管理办法》（试行）的通知
宜医保办〔2022〕114号
各县（区）医疗保障局、财政局，各相关医疗机构：
现将《宜宾市落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作中医保资金结余留用工作管理办法》（试行）印发给你们，请遵照执行。
宜宾市医疗保障局
宜宾市财政局
2022年12月19日
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宜宾市落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作中医保资金结余留用工作管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见》（川办发〔2020〕62 号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作中医保资金结余留用的实施意见》（川医保发〔2022〕2号）等文件精神，进一步提高医保基金使用效率，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性，以药品和医用耗材（以下简称“药械”）集中采购为突破口推进“三医联动”改革，推动医保支付方式改革持续深入，做好我市参加国家组织药械集中带量采购（以下简称“集采”）的定点医疗机构医保资金结余留用工作，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市辖区范围内参加集采的定点医疗机构（含定点公立医疗机构和定点民营医疗机构）。
第三条 市医保、财政部门结合我市医保支付方式改革等实际情况，做好集采药械医保资金预算管理，做好集采药械医保资金预算管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接，做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接，避免重复补偿。
市、县（区）医保、财政部门按照属地管理原则，组织开展辖区各定点医疗机构的集采药械医保资金预算管理和考核、结余留用资金核定和结算等工作。
第四条 每批次国家集采的采购合同期（采购周期）的起止时间，按国家、四川省相关规定确定。国家、四川省无相关规定的，按照我市实际执行时间确定。2022年底前落实第一至第四批次国家组织集中带量采购药品和医用耗材冠脉支架的结余留用医保资金结算工作。
第二章 医保资金预算管理
第五条 我市在对定点医疗机构实行总额预算或总额控制指标内，对国家组织集采的医保目录内药品和医保支付的医用耗材（以下简称集采药械）,在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。
第六条 综合考虑本地就医及省内异地就医直接结算情况，根据集采前通用名药品和同品种医用耗材（以下简称同品种药械）加权平均价格、各定点医疗机构上报集采药械的采购需求量（并参考上年度同品种药械实际使用量）、上年度我市基本医疗保险统筹基金实际平均支付比例（含省内异地就医，下同）、集采同品种药械我市参保患者使用量占比（含省内异地就医，下同）等因素，分品种计算集采药械医保资金预算。
第三章 核定结余留用金额
第七条 根据定点医疗机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额，以及集采合同期内我市基本医疗保险统筹基金实际平均支付比例和集采同品种药械我市参保患者使用量占比等因素，计算定点医疗机构集采同品种药械医保支出金额，低于集采药械医保资金预算的部分，即为结余测算基数（含省内异地就医基本医疗保险统筹基金支付部分，下同） 。
第八条 为鼓励使用中选产品，定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时不计入集采同品种药械医保支出金额。
第九条 市医保事务中心、各县（区）医保部门按规定在结算前对定点医疗机构进行考核，考核按照《宜宾市定点医疗机构集采结余留用考核指标及评分标准》（以下简称《评分标准》，附件2）执行，考评结果分为优秀、合格和不合格三个等级，按以下方式确定。
（一）考核得分为80分以上（含80分）的，评定为优秀；
（二）考核得分为60分以上（含60分）不足80分的，评定为合格；
（三）考核得分低于60分以下的，评定为不合格。
第十条 结余留用比例按以下方式确定：
（一）考核等级为优秀的，结余留用比例为50%；
（二）考核等级为合格的，结余留用比例为40%；
（三）考核等级为不合格的，结余留用比例为0。
第十一条 对未完成和未按时完成集采药械约定采购量的定点医疗机构，或按时完成集采药械约定采购量但考核不合格的定点医疗机构，都不予支付该批次集采医保结余留用资金。
第十二条 因生产企业较长时间缺货或取消中选资格等特殊原因，导致医疗机构无法在合同期内完成约定采购量等情况，由医疗机构提供相关佐证材料，经属地医保部门确认，该品种可不参与结余留用管理。
第十三条 医保结余留用金额和集采同品种药械医保实际支出金额之和不应超过集采药械医保资金预算；若集采同品种药械医保资金实际支出金额超过集采药械医保资金预算，医保基金按规定进行结算，不再核算该中选药械医保资金结余留用金额。
第十四条 考核结果以适当方式在全市定点医疗机构范围内公开，我市认可省内其他统筹地区对本统筹区定点医疗机构的考核结果及结余留用金额。
第十五条 集采药械结余留用支出列入基本医疗保险待遇支出—其他待遇支出科目。
第四章 结余留用资金结算
第十六条 根据考核结果确定的医保资金结余留用比例和金额，结合我市医保直接结算情况，分别使用职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金按年度向定点医疗机构支付结余留用资金，其中，职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余留用分担比例，按照医保直接结算费用总金额分险种、本地及异地占比情况折合计算。
第十七条 市医保事务中心、各县（区）医保部门每年根据集采合同到期情况分批次确定定点医疗机构的结余留用比例和金额，并于当年底进行年度核定，列入下一年度基金支出预算，其中涉及与省内其他统筹地区之间互相代为结算的药械集采结余留用资金，按照省医保局统一安排处理。
第十八条 结余留用资金拨付前，定点医疗机构状况发生变化的，分别按以下方式处理：
（一）合并或分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并报市医保事务中心备案，划转时应保持约定采购总量不变；
（二）因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不纳入结余留用资金核算；
（三）取消定点医疗机构资格的，不纳入结余留用资金核算；
（四）由紧密型县域医疗卫生共同体（医共体）统一进行报量采购和使用的，按照医共体指定的医疗机构进行结余留用资金核算；
（五）其他情况致无法确认执行约定采购量的，不纳入结余留用资金核算。
第五章 结余留用资金使用管理
第十九条 医保、财政部门按照属地管理原则，会同同级卫生健康部门，指导各定点医疗机构完善内部考核办法，根据考核结果科学分配结余留用资金，促进相关科室如实报送采购需求量，激励临床合理使用药械、优先使用中选产品。
第二十条 各定点医疗机构应主动完善内部考核办法，不得将药械集采医保结余留用资金直接与使用科室及个人激励挂钩。同时按要求做好财务核算，接受相关部门审计、核查，提升精细化管理水平。
第六章 附则
第二十一条 本办法所称“上年度”，指该批次首个集采执行期落地的上一自然年度；“本年度”指该批次首个集采执行期落地的当年度数据计算；采购合同期按该批次首个采购执行期的起止时间（即有效期）计算；集采同品种，指同通用名下同剂型品种，包括集采中选与非中选。
第二十二条 结余留用资金结算及定点医疗机构考核相关数据所涉及的单位，应主动配合数据采集，及时、准确提供有关数据。
医保部门根据工作需要对原始数据、计算依据及计算结果进行抽查复核，对不如实上报、虚报瞒报等欺诈行为，将依法依规进行查处。
第二十三条 本办法由市医保局、市财政局共同解释。
第二十四条 本办法自印发之日起施行，试行期2年，并根据国家、省政策规定实时修订。本办法实施前的集采医保资金结余留用工作,参照本办法执行。如试行过程中有关单位有相关问题，请及时向市医保局、市财政局反馈。
附件：
1.结余留用资金计算公式
2.宜宾市定点医疗机构集采结余留用考核指标及评分标准
3.结余留用工作流程图
附件下载：
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来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-19