关于开展2023年景德镇市第二批基本医疗保险定点医药机构评估准入工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、有关医药机构：

为加强和规范我市医药机构医疗保障定点管理和服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据江西省医疗保障局关于印发《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保字【2023】25号）和《江西省医疗保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（赣医保字〔2019〕37号）等文件规定，现就关于开展2023年景德镇市第二批基本医疗保险定点医药机构评估准入工作的有关事项通知如下：

第一部分医疗机构

一、下列取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可自愿申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、中、西医诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

二、申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

(一)正式运营至少3个月；计算时间截至2023年12月10日。

(二)有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数。其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

(四)有开展医疗服务必备的固定场所，以及相应的服务设施和仪器设备；

(五)有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度及医疗质量安全制度等，有规范的医疗服务流程，合理公开收费标准;

(六)具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账;

(七)依法为所属员工参加基本医疗保险；

(八)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、医疗机构申请医保定点应至少提供以下材料：

(一)景德镇市基本医疗保险定点医疗机构申请表（附件1）。

(二)景德镇市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表（附件2），按规定进行自评，并附自评说明以及以下佐证材料，但不限于以下材料。

(三)统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件，以及法定代表人或主要负责人身份证复印件；

(四)医疗机构执业许可证或诊所（中医诊所）备案证或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件，医疗机构等级评审批复文件的复印件;

(五)服务场所房产证或租赁合同复印件；

(六)员工花名册（序号，姓名，身份证，科室，职称，职务，联系电话）以及相应的资格证书、执业证书、劳动合同等复印件；所属人员参加基本医疗保险的证明材料。

(七)相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单；

(八)上年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表，包括上一年度（或前三个月）业务收支情况和门诊服务量(门诊人次、次均门诊费用等)、住院服务量(住院人数、平均住院日、次均住院费用等)及服务就医人员名单；

(九)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

(十)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(十一)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

(十二)经法定代表人签字并加盖单位公章的申请材料真实性承诺书（附件5）；

（十三）群众满意度调查表（附件6）；

注:以上材料中，所需复印件必须加盖单位公章（字迹须清晰可见)，并按以上顺序编制目录和页码装订成册(一式1份)。所有材料用制式档案袋统一封装，并加盖申请单位公章。

四、医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护、等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(五)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(六)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第二部分 零售药店

一、取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营至少3个月;计算时间截至2023年12月10日。

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统，并建有“进、销、存”台账，台账与系统信息同步;

(七)依法为所属员工参加基本医疗保险，单体药店可参加城乡居民基本医疗保险；

(八)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、零售药店申请医疗保障定点至少提供以下材料：

(一)景德镇市基本医疗保险定点零售药店申请表（附件3）。

（二）景德镇市基本医疗保险定点零售药店综合评估表（附件4），按规定进行自评，并附自评说明以及以下佐证材料，但不限于以下材料。

(三)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证的复印件。

(四)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

（五）员工花名册（序号，姓名，身份证，职称，职务，联系电话）以及劳动合同复印件，所属人员参加基本医疗保险的参保证明材料；

(六)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(七)与医保有关的信息系统相关材料;

(八)药品和收费标准清单及上年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）药品销售收入情况表；

（九）服务场所房产证或租赁合同复印件；

（十）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（十一）经法定代表人签字并加盖单位公章的申请材料真实性承诺书（附件5）；

（十二）群众满意度调查表（附件6）；

注:以上材料中，所需复印件必须加盖单位公章（字迹须清晰可见)，并按以上顺序编制目录和页码装订成册(一式1份)。所有材料用制式档案袋统一封装，并加盖申请单位公章。

三、零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三部分 评估流程

一、受理申请

医药机构本着自愿原则，对照条件进行自评，并组织申请材料，在 12月25日— 12月27 日（9:00—12:00、14:00—17:00）向所在地（营业执照、执业许可证等证照上登记地址（住所）的所属地）的医保中心提交申请材料，逾期不再受理。注：市直医疗机构和连锁药店申请材料提交市本级医保经办机构，其余医药机构按属地原则提交申请材料。

二、组织评估

组织专家开展书面材料及现场评审，对综合评估得分在85分及以上（申请门诊类医疗机构定点的在80分及以上）的，予以准入定点。

三、社会公示

市医保经办机构将评估合格的医药机构报市医疗保障局备案后,通过景德镇市人民政府门户网站和“景德镇医疗保障”微信公众号进行公示，公示期为7个工作日，接受社会监督。

四、签订协议

公示结束后，按照有关要求与无异议的医药机构签订医保协议，纳入医保定点。

第四部分 工作监督

整个评估过程在市纪委市监委驻市人力资源和社会保障局纪检监察组和市医疗保障局全程监督下完成。

材料受理地点：

1、景德镇市医保中心地址：昌江区景兴大道26号行政服务中心西503办公室

联系电话：0798—8331179

2、珠山区医保中心地址：珠山区昌江大道1116号

联系电话：0798-8297968

3、昌江区医保中心地址：瓷都大道618号

联系电话：0798-8382603

4、乐平市医保中心地址: 乐平市洪皓路医疗保障局医保服务中心二楼226室

联系电话：0798-6561989

5、浮梁县医保中心地址：浮梁县朝阳中大道49号

联系电话：0798-2627989

附件：

1.景德镇市基本医疗保险定点医疗机构申请表

2.景德镇市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表

3.景德镇市基本医疗保险定点零售药店申请表

4.景德镇市基本医疗保险定点零售药店综合评估表

5.承诺书

6.群众满意度调查表

景德镇市医疗保障局

2023年12月11日