长治市 关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知
长医保发〔2023〕35号
各县区医保局、卫体局，市医保中心：
根据省医保局、省卫健委《关于医保全面支持中医药传承创新发展的实施意见》（晋医保函〔2022〕36号）、市政府办公室《长治市中医药传承创新发展示范试点项目实施方案》（长政办发〔2023〕30号）等文件精神，为切实支持我市中医药传承创新发展，发挥中医药特色优势，更好地保障参保人对中医药的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，决定在全市范围内开展中医优势病种按病种付费试点工作。现将有关事项通知如下：
一、试点范围
结合临床实际和专家论证结果，我市基本医疗保险参保患者因患咳嗽等30个主要采取中医药治疗的病种，且在市域内二级以上中医医疗机构、综合医院中医科和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院治疗发生的医疗费用纳入我市中医优势病种付费范围，实行按病种定额付费。
二、支付管理
（一）支付范围。在确保医疗质量和安全的基础上，对患相关病种的参保患者住院治疗期间实际发生的医疗费用全部纳入基本医疗保险统筹基金支付范围（包括目录外费用），实行病种医疗费用总额控制。单个病例总费用中，中医药服务费用占比不低于60%。低于60%的，退出按病种付费范围。
（二）支付标准。以近两年我市相关定点医疗机构相关病种历史次均费用为基础，综合考虑不同级别收费标准差异测算确定定额支付标准（病种及定额标准见附件），并结合我省推进省级统筹、深化支付方式改革相关要求和基金运行情况适时调整。
（三）支付办法。相关病种医疗费用按照“定额结算、超支不补、结余留用”的原则结算支付。定额标准内费用由基本医疗保险统筹基金和参保患者按比例共同负担，适当提高城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例。起付标准在现行政策基础上减半执行，且不纳入城乡医疗救助保障范围。超过定额标准的费用由定点医疗机构负担，如有结余，结余部分由定点医疗机构留用。其中：
1.对在一类收费标准医疗机构治疗发生的相关病种医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按照定额标准负担65%，参保患者按定额标准内实际费用负担35%。
城镇职工基本医疗保险按现行政策执行。
2.对在市级、县级二类收费标准医疗机构治疗发生的相关病种医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金分别按照定额标准负担75%和80%，参保患者分别按定额标准内实际费用负担25%和20%。
城镇职工基本医疗保险按现行政策执行。
3.对在三类收费标准医疗机构治疗发生的相关病种医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按照定额标准负担90%，参保患者按定额标准内实际费用负担10%。
城镇职工基本医疗保险按现行政策执行。
三、工作要求
（一）病种定额标准内费用同步纳入城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险和医疗救助基金支付范围，按规定支付。
（二）各级经办机构要将本通知规定病种付费纳入医疗机构或区域总额预算管理，实行一站式直接结算管理。对属于DRG支付方式改革的定点医疗机构，相关病种不再纳入DRG支付管理。相关医疗机构应继续按规定上传病案信息。
（三）各级经办机构要将按病种付费纳入协议管理范围，明确双方权利义务，量化年度考核指标，细化稽核监管措施，切实防范过度医疗、推诿患者、院外购药、分解住院等行为。
本通知自2023年12月1日起施行。施行之前的有关文件与本通知不一致的，按本通知执行。
附件：中医优势病种及定额付费标准.xlsx
长治市医疗保障局
长治市卫生健康委员会
2023年11月16日
附件下载：
来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-16