日照市关于医疗保障服务绿色低碳高质量发展的实施意见

日医保发〔2023〕38号

各区县医疗保障局、发展和改革局、工业和信息化局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局，各功能区社会事业（发展）局、市场监管（分）局，市医疗保险事业中心：

为深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实省《关于医疗保障服务绿色低碳高质量发展的实施意见》（鲁医保发〔2023〕38号）《日照市深化新旧动能转换推动绿色低碳高质量发展三年行动计划（2023—2025年）》《日照市深化新旧动能转换推动绿色低碳高质量发展2023年重点工作任务》，建立健全医疗保障制度体系，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，市医保局、市发改委、市工信局、市财政局、市卫健委、市市场监管局、国家金融监督管理总局日照监管分局联合印发《关于医疗保障服务绿色低碳高质量发展的实施意见》，请结合工作实际，抓好贯彻落实。

一、推动医药产业创新发展

（一）落实集中带量采购政策。积极落实省完善支持企业创新发展的集采规则体系。持续加强集采报量、供应、采购全流程管理，促进破除“带金销售”，引导企业走公平竞争、创新发展之路。落实国家、省集中带量采购各项政策，扩大集采品种覆盖范围，2023年底药品集采500种以上、高值医用耗材25类以上。

（二）推进集采货款直接结算。将公立医疗机构集采药品和医用耗材货款全覆盖纳入医保基金与医药企业直接结算范围，审核对账无误的费用30天内完成支付，降低企业交易成本。持续落实医疗收费电子票据在直接结算工作中的应用，为企业和医疗机构开展直接结算信息核验提供便捷服务。

（三）促进新技术新项目应用。建立新技术即时立项机制，对填补重大疾病、罕见病诊疗手段、诊疗效果空白的医疗新技术，随时审核纳入新增医疗服务项目立项范围。优化医保支持政策，及时将符合条件的新技术、新项目纳入医保支付，进一步推动药学服务模式转变为以患者为中心，促进临床合理用药。鼓励三级医疗机构设立多学科诊疗门诊，将多学科诊疗服务价格项目纳入医保支付范围。积极支持具有自主知识产权的创新药品按规定纳入国家医保药品目录。

二、推动中医药传承创新发展。

（四）支持中药产业发展。根据国家、省工作要求，将具有国家或技术标准的中药饮片、中药配方颗粒、医疗机构治疗性制剂按规定纳入医保。落实好中药饮片、中药配方颗粒等省级联盟集采政策，促进中药产业高质量发展。

（五）支持中医技术传承创新。对疗效确切、体现中医特色优势的中医医疗服务项目，按规定及时纳入医保支付，并在价格政策上予以支持，促进中医技术发展应用。持续推进中医优势病种按病种付费，将经省级卫生健康(中医药)主管部门遴选确定的中医优势病种按规定及时纳入按病种付费范围，合理确定付费标准。

（六）促进中医医疗机构发展。对于中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体，在医保总额预算上适当倾斜，推动优质中医药医疗资源下沉。及时将省级卫生健康（中医药）主管部门统一遴选的中医病种，按规定纳入日间中医医疗服务管理，在符合条件的医疗机构开展支付。

三、推动消费扩容增质

(七)支持商业医疗保险发展。综合考虑筹资水平、参保率等因素，不断优化我市定制型商业医疗保险“日照暖心保”保障方案，将医保报销后个人负担的高额费用和自费部分纳入理赔范围。建立“日照暖心保”特药清单调整机制，将更多创新药及时纳入理赔范围。优化“日照暖心保”健康管理服务项目及其他增值服务，进一步扩大覆盖面和受益面。

（八）持续实施国谈药“双通道”管理。及时将国家医保谈判药品目录内的药品纳入“双通道”保障范围。持续扩大全市“双通道”药店覆盖范围，2023年9月底前全市定点“双通道”药店数量达到30家以上，更好满足人民群众用药需求，激发药店和医药企业发展活力。

（九）加快推进零售药店纳入门诊统筹。按照符合条件、应纳尽纳的原则开通定点零售药店门诊统筹服务，将定点零售药店提供的普通门诊用药保障服务纳入医保基金支付范围，让广大参保患者享受到“家门口”购药报销服务，充分调动定点零售药店服务群众的积极性，激发医药市场主体活力。

（十）促进“互联网+医疗健康”发展。明确互联网医院的申请条件、确定申请原则、简化申请材料，及时将符合条件的互联网医院纳入医保定点协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。进一步推动“互联网+护理服务”，符合条件的按规定纳入医保或长期护理保险支付。参保人在定点互联网医院发生的诊察费和药品费，按门诊共济、门诊统筹的相关规定给予报销。加强线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务，进一步便捷群众就医、购药、结算。将互联网医院医药服务纳入医保智能审核和实时监控范围，将销售的药品纳入医保药品追溯码数据库，加强医保支付稽核监管，确保医保基金安全。

四、推动营商环境改善创新

（十一）加强“双招双引”人才医保服务。依托山东省“双招双引”人才医疗保障服务平台，通过专属服务热线、线上服务专区、线下服务专窗等渠道，为“双招双引”人才及其亲属提供医疗保障和健康管理帮办代办服务，实现医保关系转移接续、医保个人账户资金一次性支取等医保经办业务一对一、全流程帮办代办和专家线上问诊、送药到家服务等健康管理事项的零跑腿、全天候帮办代办，积极营造良好的发展环境。

（十二）优化医保定点协议管理。规范医保定点协议管理，出台定点医药机构确定细则，统一全市经办规程，提升定点医药机构办事效率。健全与医疗机构公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。简化定点医药机构办事流程，推动医保定点医药机构网签协议，医保定点协议部署逐步从“线下办”转为“网上办”。

（十三）提升医保经办服务水平。认真做好新生儿出生、员工录用、灵活就业、企业职工退休、机关事业单位人员职业生涯全周期等服务场景“一件事一次办”。在大厅设立“跨域通办”窗口，配备相应设备和专职人员，认真落实个人账户一次性支取、生育保险待遇核准支付等事项的跨域通办，实现“全程网办”、“异地代收代办”、“多地联办”的服务方式。主动与人力资源社会保障部门、定点医疗机构等相关部门进行数据共享，积极推进医保关系转移接续、职工在职转退休医保待遇、生育保险待遇申领、部分门诊慢特病待遇认定等医保经办服务事项“免申即享”，提升医保经办服务便利化水平。推动医保服务下沉，实现市县乡村四级医保服务全覆盖，方便群众就近便捷办事。

五、推动实施乡村振兴战略

(十四)巩固脱贫攻坚成果。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，分类做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤困儿童、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等参加居民医保个人缴费的资助和医疗费用救助工作，将符合条件的因病致贫重病患者及时纳入医疗救助范围，强化高额医疗费用支出预警监测，不断建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保基本医疗有保障，不因罹患大病影响基本生活，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

（十五）加强基层医保支持力度。扩大基层医疗卫生机构联网覆盖范围，提升住院、普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算成效，跨省住院联网定点医疗机构实现具有住院功能的医疗机构全覆盖，跨省普通门诊联网定点医疗机构实现一级及以上医疗机构全覆盖，跨省门诊慢特病联网定点医疗机构实现县域全覆盖。强化政策落实调研评估，促进《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》（鲁医保发〔2023〕13号）全面落地。

六、推动人口均衡发展

(十六)优化生育支持政策。全面落实参保女职工符合规定的生育医疗费用和生育津贴待遇，确保足额支付。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障，落实好新生儿落地参保政策，确保待遇衔接。进一步提高城镇职工和城乡居民生育医疗保障水平，居民医保参保人员在定点医疗机构发生的生育医疗费定额补贴3500元;职工医保参保人员生育二孩住院分娩医疗费用医保政策范围内报销比例不低于80%、生育三孩不低于90%。综合考虑基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。

(十七)稳步扩大长期护理保险制度覆盖面。积极应对人口老龄化，加快推进居民长期护理保险试点，持续做好职工长期护理保险，稳步推进居民长期护理保险试点工作，逐步扩大试点范围，2025年长期护理保险制度实现全市基本医保参保人员全覆盖。健全筹资机制，统一失能等级认定标准，建立质量监控制度，推动长期护理保险健康可持续发展。

七、推动医药卫生体制改革

(十八)落实职工基本医疗保险省级统筹。根据职工基本医疗保险省级统筹工作要求，细化任务分工，强化协调配合，认真做好职工医保省级统筹启动前的基金测算、政策规范统一、信息系统调整维护等各项准备工作，科学制定工作方案，确保职工医保省级统筹工作顺利推进。积极推动居民基本医疗保险省级统筹，不断增强医疗保障制度的均衡性和可及性。

（十九）深化医保支付方式改革。深入推进DRG支付方式改革，完善月度结算、年终清算、运行监测体系，加强对医疗行为的规范引导。探索开展门诊支付方式改革，持续优化稳定期住院康复按PDPM床日付费工作方案，不断提升医保基金使用效能。结合基层医疗卫生机构的诊疗现状、逐步扩大基层病组，推行同城同病同价，助推分级诊疗，引导优质医疗资源有序下沉。全面实行区域点数法总额预算，在确定医疗机构费率调整系数时，对基层医疗卫生机构和中医医疗机构给予适当倾斜。

（二十）加强医保基金使用常态化监管。综合运用飞行检查、交叉检查、专项整治、“双随机、一公开”抽查、智能监控、DRG付费监管、社会监督等多种方式开展医保基金使用常态化监管。增强部门间协同监管合力，依法严厉打击欺诈骗保等违法犯罪行为。强化激励与约束并重，实施定点医药机构医保信用评价制度，激发医药机构规范使用医保基金的内生动力。

（二十一）积极推进县域医共体和“中心药房”建设。协同推进紧密型县域医共体建设，一体推进县域医共体中心药房建设，加强对中心药房统一药品采购等工作的指导，促进国家基本药物、集采药品保障供应和规范合理使用。开展集采药品进基层活动，深化基层用药供应保障，更好满足群众看病购药需求。

八、推动数字化转型

（二十二）深化医保信息平台应用。持续做好医保信息平台各项功能使用，构建医保信息平台运维保障体系，提升医保信息平台保障能力，推动各类事项高效协同办理，为医保事业高质量发展提供强大支撑保障。

（二十三）发挥医保数据要素价值。积极落实全省医保大数据应用工作和全省医保大数据应用体系建设相关要求，充分发挥医保数据规模和丰富应用场景优势，挖掘数据应用价值，深化数据应用赋能，利用医保大数据分析应用成果，为医保科学化决策、精细化管理和智能化服务提供数据支撑。

（二十四）提升医保数字服务水平。持续深化医保电子凭证应用，2025年全市参保群众激活率达到98%以上，定点医药机构医保电子凭证全流程应用实现全覆盖，二级及以上定点医疗机构开通医保移动支付。加快推进医保电子处方、医疗收费电子结算凭证应用，积极推广医保可信支付工作，打造线上线下相融合的数字医保便民服务体系。

九、切实加强组织领导

（二十五）加强组织领导。各有关部门要切实提高政治站位，深入落实省市工作要求，将绿色低碳高质量发展贯穿医疗保障事业全过程和各领域各环节，健全完善相应工作机制，构建统分结合、权责明确、运转高效的协调推进体系。统筹研究、协调解决重大问题，不断优化完善政策措施，协同推进重点任务落地落实。

（二十六）及时跟踪问效。市级相关部门将定期调度重点任务推进落实情况、跟踪监测，加强总结评估，对推动力度大、成效明显的区县部门，在评优树先、资金奖励等方面给予支持，对工作推进不力的，进行通报警示。

（二十七）营造良好社会氛围。把握正确舆论导向，及时宣传报道绿色低碳高质量发展工作成效、经验做法和亮点特色，不断增强宣传吸引力、感染力和影响力。注重发现和总结典型，及时推广好经验、好做法。充分调动各方智慧和力量资源，努力形成人人关心、人人参与、人人共享发展的生动局面。

日照市医疗保障局

日照市发展和改革委员会

日照市工业和信息化局

日照市财政局

日照市卫生健康委员会

日照市市场监督管理局

国家金融监督管理总局

日照监管分局