大同市 关于印发《医疗救助住院医疗费用“一站式”直接结算经办规程（试行）》的通知
各县（区）医疗保障局、财政局，各级医保经办机构，各有关单位：
经市医疗保障局、财政局同意，现将《医疗救助住院医疗费用“一站式”直接结算经办规程（试行）》印发给你们，请结合实际认真遵照执行。
大同市医疗保障局
大同市财政局
2023年8月18日
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医疗救助住院医疗费用“一站式”直接结算经办规程（试行）
第一章 总则
第一条 为推进医疗保险和医疗救助经办一体化管理工作，根据《大同市人民政府办公室关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（同政办发〔2022〕52号）等文件要求，制定本规程。
第二条 本规程适用于基本医保、大病保险、医疗救助医疗费用“一站式”直接结算经办管理服务工作。
第三条 直接结算工作实行统一管理、分级协同配合承办。市医保经办机构统一负责直接结算的经办工作，各县（区）医保经办机构按职责要求协同配合做好直接结算的经办服务工作，依托基本医疗保险信息结算系统，为就医服务管理和费用直接结算提供支撑。
第四条 市医保经办机构要优化经办流程，实现参保人员持社会保障卡（医保电子支付凭证）一次性完成基本医疗保险、大病保险和医疗救助住院费用直接结算工作。
第二章 结算范围
第五条 参加我市基本医疗保险，且符合医疗救助条件的下列人员（以下简称救助对象），可以纳入住院医疗费用直接结算。
（一）低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员。
（二）返贫致贫人口、纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象（以下简称监测对象）。
（三）其他特殊困难人员。
第六条 完善医疗救助对象动态调整信息共享机制。
（一）特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户和其他脱贫人口，相关部门应按照《关于建立防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（同医保发〔2022〕36号）和《关于进一步健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（同医保发〔2023〕13号）文件规定，配合县（区）医保经办机构做好动态调整信息的共享。
（二）医疗救助对象享受待遇的时间应自民政、乡村振兴部门提供名单之日起按规定享受直接结算相关救助政策，手工报销的按原渠道回相关部门办理报销事宜。动态调整后已退出医疗救助对象范围的，自退出之日起不再享受相关救助政策（退出之日未出院继续治疗的，仍按入院时救助对象身份及相关政策给予资助）。
第三章 就医管理
第七条 原则上我市基本医疗保险定点医疗机构均为医疗救助直接结算的定点医疗机构。定点医疗机构发生中止或不能提供“一站式”医疗救助就医结算服务等情形的，医保经办机构应及时更新、终止结算服务，并及时公告。
第八条 医疗救助对象在定点医疗机构住院时，须出示身份证或社会保障卡（医保电子支付凭证），定点医疗机构对直接结算就医患者进行身份识别，确认相关信息，为直接结算就医人员提供优良的医疗服务。医保经办机构负责医疗费用审核。
第四章 预留金管理
第九条 按照省医保、民政、财政、卫健、乡村振兴、税务、银保监等部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（晋医保发〔2021〕17号）文件规定，市医保经办机构开设市医保经办机构医疗救助资金专户。
第十条 市医保经办机构医疗救助资金专户用于核算筹集各县（区）的预留金，以及医保经办机构支付给定点医疗机构参保患者就医直接结算的医疗费用。医疗救助资金专户的资金管理应严格按照社保基金财务制度和会计制度执行。
第十一条 市级财政部门每年按照各县（区）当年上级下达资金总额的30%预留，划拨到市级医疗救助基金财政专户，用于各县（区）救助对象跨区域就医时的“一站式”结算医疗救助费用支出。
第十二条 市、县医保经办机构之间实现一年一清算制度，每年第一季度完成上年度医疗救助清算工作。
第五章 医疗费用结算
第十三条 医疗费用对账是指医保经办机构与定点医疗机构就住院医疗费用确认医保或医疗救助基金支付金额的行为。医疗费用结算是医保经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。市医保经办机构应协调做好基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障经办医疗费用的结算工作，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。
第十四条 直接结算的住院医疗费，应严格执行基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围进行支付。医疗救助基金支付的起付标准、支付比例、最高支付限额等应按相关医疗救助支付政策规定执行。
第十五条 参保人员出院时，按照医疗机构出具的《基本医疗保险和医疗救助人员住院结算单》（见附件1)结清应由个人承担的费用；属于医疗救助资金支付的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，医保经办机构按规定手工报销。
第十六条 每月5日前，市医保经办机构将定点医疗机构上月发生医疗费结算的《大同市医疗救助金额结算表》（见附件2)和《大同市医疗救助金额汇总明细表》（见附件3)通过市级直接结算信息系统推送给定点医疗机构，每月10日前，定点医疗机构经办人、负责人审核确认，所属县级医保经办机构核对所属医疗救助对象及应支付金额。县级医保经办机构与定点医疗机构需进一步核实的，定点医疗机构持加盖公章的附件2、3,与县级医保经办机构进一步核对后，双方确认，核对无误上报市医保经办机构。
第十七条 市医保经办机构于每月15日前将医疗费用明细推送到市级医保直接结算系统，县（区）医保经办机构可通过市级直接结算系统查询和下载医疗费用及其明细项目。
第六章 医疗费用清算
第十八条 医疗费用清算是指市级医保经办机构与县（区）经办机构之间确认有关直接结算医疗费用的应收或应付额，据实划拨的过程。
第十九条 每月15日前，市医保经办机构依据附件2、3制作《医疗救助直接结算医疗费用清算表》（见附件4),通过市级直接结算信息系统推送给县（区）医保经办机构，每月20日前，县级医保经办机构核对医疗救助应支付金额，确认后作为市医保经办机构和县（区）医保经办机构清算和决算费用的依据。
第七章 稽核监督
第二十条 直接结算就医医疗服务实行属地管理。医保经办机构要将直接结算就医工作纳入所属定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。
第二十一条 医保经办机构应当建立直接结算就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行，并上报医保行政部门。
第二十二条 县级医保经办机构发现直接结算就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算服务，同时上报市医保经办机构，由所属医保经办机构根据协议约定进行处理。
第二十三条 医保经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣回，用于冲减直接结算就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由所属医保经办机构按协议约定处理。
第二十四条 市医保经办机构适时组织直接结算就医联审互查，对所属医保经办机构责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。
第二十五条 各级医保经办机构应加强直接结算就医费用稽核管理，建立直接结算就医结算运行监控制度，定期编报直接结算就医结算运行分析报告。
第八章 附则
第二十六条 门诊慢特病、特药医疗救助费用参照本规程直接结算。
第二十七条 市医保经办机构对直接结算医疗费用的结算和清算过程中形成的预留款项和支付款项按相关会计制度规定进行核算。
第二十八条 县（区）级医疗保险经办机构可根据本规程，制定本地就医直接结算实施细则。
第二十九条 本规程由市医疗保障局负责解释。
第三十条 本规程自2024年1月1日起实施。
来源：大同市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-18