自贡市 关于开展中医日间病房医保结算试点工作的通知
自医保发〔2023〕29号
各区（县）医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障事务中心：
为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，经研究决定在全市开展中医日间病房医保结算试点工作。现将有关问题通知如下：
一、总体要求
（一）试点工作以满足群众就医需求为出发点，结合中医诊疗实际情况，积极发挥中医诊疗优势，加强医疗质量管理，优化诊疗服务流程，规范诊疗行为，严格控制医疗费用，缩短患者在院时间，提高中医服务水平，逐步形成比较完善的中医日间病房管理制度和诊疗标准体系。
（二）“中医日间病房”是指按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件且不需非治疗期间在院的以针灸等中医治疗为主的参保患者，在当日治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后离院回家的治疗模式。中医日间病房只限定点医疗机构在其中医科或针灸科或中医康复科的独立住院病区集中开展。
二、试点范围
（一）试点病种范围。首批纳入中医日间病房治疗的病种明确为5个（具体诊疗病种和方案见附件）。“以针灸等中医治疗为主”的认定标准为，在一个结算周期内，每名患者的针灸类治疗费用原则应高于其它中医特色疗法治疗费用；定点医疗机构年度内开展中医日间病房的总医疗费用中中医类治疗费用占比应达到50%（含）以上。
（二）开展中医日间病房医保结算试点的定点医疗机构应具备以下条件：
1.取得医保协议管理资格的医疗机构；
2.二级以下医疗机构需配备至少2名第一注册地在本机构满一年的中医师(其中乡镇卫生院含助理中医师)；二级及以上医疗机构需配备至少3名第一注册地在本机构满一年并且至少1名具有主治医师以上职称的中医师；
3.设有中医科或针灸科或中医康复科独立日间病房住院病区，建立患者身份审核、诊疗行为规范以及医疗质量控制等日间病房管理制度和措施；
4.信息系统能够满足日间病房工作需要。
三、费用结算
（一）参保人员进行日间病房治疗，住院期间发生的符合医保基金支付范围的医疗费用按一次普通住院结算。其中床位费、护理费按现行标准的30%收取。参保人住院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查检验费用，不得纳入中医日间病房结算。
（二）纳入中医日间病房治疗的参保人员，一个治疗周期结束出院后，30日内不得因同一病种再次纳入中医日间病房治疗。确因病情反复或突发其它病症等需再次行日间病房治疗的，可适度放宽，但定点医疗机构在一个医疗年度内放宽的例数不得超过日间病房实际开展例数的5%。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情改变需退出中医日间病房管理的，按原结算方法结算。
（三）定点医疗机构开展中医日间病房后应由医保统筹基金支付部分纳入医保基金区域性总额控制，实行DRG点数法付费。
四、管理要求
（一）医疗机构要加强医疗质量管理，制定中医日间病房的工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，规范病历记录等工作。
（二）医疗机构在诊疗过程中，要严格把握入院标准，避免轻症入院，同时加强患者身份审核，杜绝冒名住院。对一个治疗周期内间断治疗3次（含）以上的人员，视为轻症入院，发生的费用医保基金不予支付，由医疗机构负担。
（三）医疗机构要以患者的主要诊断作为中医日间病房治疗的病种，治疗方案应侧重于对主要诊断的治疗，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。
1.按照“非必须、不实施”的原则，日间病房患者的药品、检查检验费用之和年度占日间病房总医疗费用的比例，二级及以上医疗机构不得超过20%，二级以下医疗机构不得超过15%。其中西药和中成药费用占比不得超过8%，必要时可进行传染病的相关检查。
2.对患者每日开展的中医特色疗法项目频次按《自贡市卫生健康委自贡市中医药管理局关于规范开展中医非药物治疗技术服务的通知》要求执行。
五、组织实施
开展日间病房医保结算工作是深化医保支付方式改革，进一步减轻群众就医负担的重要措施，各级医保、中医药管理部门和定点医疗机构要提高认识，强化措施，密切配合，组织实施。
（一）定点医疗机构向所在地医保经办机构申请备案确认后方可开展日间病房结算业务。
（二）各级医保部门要密切跟踪工作运行情况，及时解决工作中出现的问题，加强对定点医疗机构的监管，促其规范经营，优质服务。各级中医药管理部门要加强定点医疗机构医疗服务行为的管理，确保日间病房的医疗服务质量。定点医疗机构要加强内部管理，建立健全日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配置，及时调整信息系统，准确上传费用明细等，并按规定做好费用结算。
（三）市医保和中医药管理部门将根据工作开展情况对日间病房政策等适时调整。各单位在工作中遇到的问题和情况，应及时向市医保局、中医药管理局报告。
六、试行时间
本通知从2024年1月1日起试行，试行期两年。期间如上级部门有相关规定，从其规定。
自贡市医疗保障局
自贡市中医药管理局
2023年12月20日
附件：自贡市中医日间病房诊疗方案
一、项痹
（一）西医诊断：神经根型颈椎病、颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、混合型颈椎病、颈背肌筋膜炎等疾病。必须有充分的诊断依据，符合中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
（二）辅助检查：血常规、胸部DR、生化1（肝功+肾功3项+血糖）、颈椎MRI或CT、颈部动静脉超声，凝血、术前检查、心电图（此三项微创手术备选），C-反应蛋白，必要时行类风湿因子检查。
（三）疗程：≤21天。
（四）治疗
1.中医特色治疗项目：院内制剂外敷、中药熏洗、中药涂擦、中药溻渍、电针疗法、杵针、小针刀松解术、颈椎牵引、穴位埋针、蜡疗、拨针、中药外敷，推拿治疗、手指点穴、银质针、内热针等；
2.中药饮片及中药配方颗粒治疗；
3.其他治疗：超声引导下神经阻滞（包括星状神经节阻滞）、臭氧注射、射频消融术，中频、低频、激光治疗。
二、肩痹
（一）西医诊断：肩周炎、肩袖损伤、肩关节损伤等疾病。
（二）辅助检查：血常规、胸部DR、生化1（肝功+肾功3项+血糖）、肩关节MRI或CT，凝血、术前检查、心电图（此三项微创手术备选），C-反应蛋白，必要时行类风湿因子检查。
（三）疗程：≤21天。
（四）治疗
1.中医特色治疗项目：院内制剂外敷、中药熏洗、中药涂擦、中药溻渍、电针疗法、杵针、小针刀松解术、穴位埋针、蜡疗、拨针、中药外敷等；
2.中药饮片及中药配方颗粒治疗；
3.其他治疗：静脉麻醉下大关节粘连松解术（此项目与小针刀治疗二选一），中频、激光治疗、臭氧注射治疗。
三、面风、面瘫、面痛
（一）西医诊断：面肌痉挛、面神经炎、三叉神经痛。
（二）辅助检查：血常规、胸部DR、生化1（肝功+肾功3项+血糖）、头颅MRI或CT，凝血、术前检查、心电图（此三项微创手术备选）。
（三）疗程：≤30天。
（四）治疗
1.中医特色治疗项目：电针、杵针、手指点穴、灸法、拔罐、梅花针、耳穴压丸、穴位注射、中药熏洗、理疗、表情肌康复锻炼、中药涂擦、中药溻渍、火针疗法、穴位贴敷、穴位埋针、蜡疗、拨针、特色灸法、中医药物导入技术、中药热熨、耳部刮痧、耳尖放血、中药外敷、穴位按摩等。
2.药物治疗：中药饮片及中药配方颗粒治疗，腺苷钴胺、地塞米松、神经节苷脂钠盐、抗病毒及改善微循环（活血化瘀类）。
3.其他疗法：超声引导下星状神经节阻滞，低频电疗、神经肌肉电刺激治疗、经皮电刺激治疗、超声治疗，直流电、红外线、红光。
四、腰椎间盘突出症
（一）西医诊断：腰椎退行性病变、坐骨神经痛、第三腰椎横突综合症，腰椎间盘膨/突出症（如经影像提示需行脊柱内镜治疗则退出日间病房管理）；
（二）辅助检查：血常规、胸部DR、生化1（肝功+肾功3项+血糖）、腰椎MRI或CT，凝血、术前检查、心电图（此三项微创手术备选）、下肢血管超声（有下肢体征备选）。
（三）疗程：≤21天。
（四）治疗
1.中医特色治疗项目：中医特色治疗 院内制剂外敷、中药熏洗、中药涂擦、中药溻渍、关节粘连传统松解术、电针疗法、杵针、小针刀松解术、腰椎牵引、穴位埋针、蜡疗、拨针、中药外敷、督灸、推拿治疗、手指点穴、银质针、内热针等；
2.中药饮片及中药配方颗粒治疗；
3.其他治疗：超声引导下神经阻滞、臭氧注射、射频消融术，中频、低频、激光治疗。
五、妇人腹痛
（一）西医诊断：盆腔炎性疾病、子宫内膜炎、宫颈炎、盆腔淤血综合征。
（二）辅助检查：妇科检查、血常规、尿常规、心电图、盆腔超声、阴道分泌物常规检查。
（三）疗程：≤15天。
（四）治疗
1.中医特色治疗项目：中药薰药、中药涂擦、中药封包、中药穴位贴敷、直肠给药、艾灸、督灸、电针、温针等；
2.中药饮片及中药配方颗粒治疗；
3.其他治疗：激光治疗。
来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-20