长治市关于对地区高发重大疾病实行按病种定额付费的通知

长医保发〔2023〕34号

各县区医保局、卫体局，市医保中心：

为认真贯彻落实市委办公室、市政府办公室《关于印发<健康长治促进行动实施方案>的通知》部署要求，进一步做好长治地区高发重大疾病医疗保障工作，切实减轻参保患者医疗费用负担，助力健康长治建设，决定对食管胃连接处肿瘤、食管肿瘤、胃肿瘤等3个部位不同术式的病种实行按病种定额付费。现将有关事项通知如下：

一、病种范围

结合临床实际和专家论证结果，我市基本医疗保险参保患者因患食管胃连接处肿瘤、食管肿瘤、胃肿瘤等3个部位不同术式的病种，且在市域内一、二类收费标准的定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用纳入地区高发重大疾病支付范围，实行按病种定额付费（详见附件）。

二、支付管理

（一）支付范围。在确保医疗质量和安全的基础上，对患相关病种的参保患者住院治疗期间实际发生的医疗费用全部纳入基本医疗保险统筹基金支付范围（包括目录外费用），实行病种医药费用总额控制。为防范缩减服务、分解住院等问题，单个病例实际费用低于定额标准80%的，退出按病种付费范围。

（二）支付标准。以近两年我市同级别定点医疗机构相关病种历史次均费用为基础测算确定定额支付标准，综合考虑不同级别收费标准差异测算确定定额支付标准。并结合我省推进省级统筹、深化支付方式改革相关要求和基金运行情况适时调整。

（三）结算办法。对相关病种定额标准内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保患者按比例共同负担，并适当提高城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例。起付标准在现行政策基础上减半执行，且不纳入城乡医疗救助保障范围。超过定额标准的费用由定点医疗机构负担，如有结余，结余部分由定点医疗机构留用。其中：

1.对在一类收费标准医疗机构治疗发生的相关病种医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按照定额标准负担70%，参保患者按定额标准内实际费用负担30%。

城镇职工基本医疗保险按现行政策执行。

2.对在二类收费标准医疗机构治疗发生的相关病种医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按照定额标准负担80%，参保患者按定额标准内实际费用负担20%。

城镇职工基本医疗保险按现行政策执行。

三、工作要求

（一）病种定额标准内费用同步纳入城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险和医疗救助基金支付范围，按规定支付。

（二）各级经办机构要将本通知规定病种付费纳入医疗机构或区域总额预算管理，实行一站式直接结算。对属于DRG支付方式改革的定点医疗机构，相关病种不再纳入DRG支付管理。相关医疗机构应继续按规定上传病案信息。

（三）各级经办机构要将按病种付费纳入协议管理范围，明确双方权利义务，量化年度考核指标，细化稽核监管措施，切实防范过度医疗、推诿患者、院外购药、分解住院等行为。

四、结余资金的使用

对基本医疗保险统筹基金按规定支付后形成的结余资金，由相关定点医疗机构自主分配使用，可将其中10%的部分用于高危人群筛查等支出，进一步降低地区高发重大疾病的发病率，助力健康长治建设。

本通知自2024年1月1日起施行。施行之前的有关文件与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：长治地区高发重大疾病病种及定额付费标准.xlsx

长治市医疗保障局

长治市卫生健康委员会

2023年11月16日

长治市 关于对地区高发重大疾病实行按病种定额付费的通知