长治市 关于开展中医日间病房按床日付费试点工作的通知
长医保发〔2023〕36号
各县区医保局、卫体局，市医保中心：
根据省医保局、省卫健委《关于医保全面支持中医药传承创新发展的实施意见》（晋医保函〔2022〕36号）、市政府办公室《长治市中医药传承创新发展示范试点项目实施方案》（长政办发〔2023〕30号）等文件精神，为切实支持我市中医药传承创新发展，发挥中医药特色优势，更好地保障参保人对中医药的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，决定在全市开展“中医日间病房”按床日付费试点工作，现将有关事项通知如下：
一、总体要求
各试点医疗机构要以满足群众就医需求为出发点，结合中医诊疗实际情况，积极发挥中医诊疗优势，加强医疗质量管理，优化诊疗服务流程，规范诊疗行为，严格控制医疗费用，缩短患者在院时间，提高中医服务水平，逐步形成比较完善的“中医日间病房”管理制度和诊疗标准体系。“中医日间病房”是指符合住院条件且非治疗期间不需在院的以针灸等中医手段治疗为主的患者，当日可完成治疗、病情相对稳定、无需占有固定床位，本人同意并经医疗机构允许居家治疗的模式。
二、试点范围
（一）试点原则和试点医疗机构范围
按照“明确病种、总额管理、总结经验、逐步完善”的原则，首先在经卫生健康行政部门批准的具备中医住院诊疗条件并纳入医保协议管理的中医专科医疗机构、综合医疗机构中医科和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展试点。试点医疗机构须具备独立中医日间病房所需针灸住院病区、针灸治疗等相关诊疗场所和有中医类别的执业医师、护理人员。按照属地管理和自愿原则向医保经办机构申请“中医日间病房”医保结算。以后根据试点工作情况，逐步完善试点政策。
（二）试点期限
试点期限为一年，自2024年1月1日起，到2024年12月31日止。
（三）中医诊疗项目范围
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件的针灸等手段治疗患者采取“中医日间病房”按床日付费管理方式进行医保结算，并将“中医日间病房”纳入总额预算管理，单独结算。
三、费用结算
（一）在确保医疗质量和安全的基础上，对患相关病种的参保患者采取“中医日间病房”住院治疗期间发生的医疗费用全部纳入基本医疗保险统筹基金支付范围（包括目录外费用），实行病种床日费用总额控制，出院按总床日计算为一次住院进行结算，总床日自住院之日起计算，出院日不计入住院天数。
相关病种医疗费用按照“定额结算、超支不补、结余留用”的原则结算支付。床日定额标准内费用由基本医疗保险统筹基金和参保患者按比例共同负担。起付标准在现行政策基础上减半执行，且不纳入城乡医疗救助保障范围。其中城乡居民基本医疗保险统筹基金对在二类、三类收费标准定点医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的中医日间病房相关费用支付比例在现行政策基础上提高5个百分点。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例不变。病种定额标准内费用同步纳入城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险和医疗救助基金支付范围，按规定支付。
对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。
（二）参保患者实行“中医日间病房”治疗期间，各医疗机构应将医疗费用按规定要求上传，出院后一个月内不得再次进行日间病房治疗。参保人在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变需退出“中医日间病房”管理的，按原结算办法结算。
（三）日间病房治疗患者，因实际诊疗过程中确需床位辅助才能实施部分诊疗项目，试点医疗机构可对纳入日间病房的患者按现行床位费、护理费标准的30%收取。
（四）符合中医日间病房管理的治疗病种，适用住院医疗费用医保结算办法。对试点综合医疗机构发生的中医日间病房相关住院费用不再纳入DRG付费管理，按日间病房结算管理办法进行结算。
四、试点要求
（一）各试点医疗机构要加强参保患者身份审核，患者入院时定点医疗机构要对患者进行核实，避免冒名顶替现象发生。
（二）试点纳入“中医日间病房”治疗的病种见《长治市中医日间病房诊疗方案》（附件1），针灸治疗要以主要诊断为依据，严格掌握收治标准，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。诊疗过程要求如下：
1.患者一个中医日间病房治疗周期内，中医特色治疗项目费用占总医疗费用的比例不得低于60%。
2.患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格2020版》中医及民族医诊疗类要求执行。其中使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，以该疗法治疗的病例数不得超过日间病房治疗总人数的10%。试点中医医疗机构开展的中医日间病房病种收费标准见《中医日间病房每床日付费标准》（附件2）。超出规定治疗费用的医药费用由医疗机构承担，不得让患者到门诊另行交费增加患者负担。
3.应以患者的主要诊断作为纳入“中医日间病房”结算的标准，治疗方案应侧重于对主要诊断的治疗。
（三）各试点医疗机构要加强医疗质量管理，制定“中医日间病房”的工作流程，建立日间病房治疗管理制度，完善医疗设施及人员配备，按住院标准规范病历记录工作。
（四）卫健、医保部门要加强对医疗机构服务质量的监督。各级经办机构要与医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，规范结算办法和结算范围。加强对医疗机构服务质量的监管，强化对治疗环节的管理，通过智能监控、现场检查等方式进行监管，引导患者合理就医。
（五）试点医疗机构要配合医保部门做好“中医日间病房”结算试点情况评估，重点分析疗效及费用情况，分别于2024年6月和12月将评估报告报市医保局和市卫健委。并结合我省推进省级统筹、深化支付方式改革相关要求和基金运行情况适时调整相关政策。
附件：
1.长治市中医日间病房诊疗方案
2.中医日间病房病种每床日付费标准
长治市医疗保障局
长治市卫生健康委员会
2023年11月16日
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长治市中医日间病房诊疗方案
一、面瘫病
（一）西医诊断：面神经炎/周围性面神经麻痹/面肌痉挛/贝尔面瘫。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过14天。
（四）中药饮片或中药配方颗粒。
（五）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
二、腰痛
（一）西医诊断：腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛/腰椎退行性病变/坐骨神经痛/腰肌劳损/腰椎间盘突出/腰椎椎管狭窄/腰部扭伤/腰背肌筋膜炎。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过14天。
（四）中药饮片或中药配方颗粒治疗。
（五）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
三、肩痹
（一）西医诊断：肩关节扭伤/肩袖损伤/肩关节滑膜炎/粘连性肩关节囊炎/肩周炎/肩腱鞘炎/肱二头肌长头肌腱炎。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过14天。
（四）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（五）中药饮片及中药配方颗粒治疗。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
四、中风
（一）西医诊断：脑梗死急性期/脑梗死后遗症/脑梗死恢复期/多发性脑梗死/脑卒中后遗症/脑出血后遗症/脑出血恢复期/脑内出血后遗症/颅内出血后遗症/陈旧性脑梗死/偏瘫/四肢瘫痪/言语障碍/认知障碍/吞咽障碍/平衡障碍/步行功能障碍/手功能障碍/日常生活活动能力障碍/缺血缺氧性脑病后遗症/脑肿瘤/脑炎。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过21天。
（四）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（五）中药饮片或中药配方颗粒。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
五、头痛
（一）西医诊断：偏头痛/慢性丛集性头痛/枕神经痛/三叉神经痛/后循环缺血。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过10天。
（四）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（五）中药饮片及中药配方颗粒治疗。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
六、项痹
（一）西医诊断：混合型颈椎病/神经根型颈椎病/椎动脉型颈椎病/交感神经型颈椎病/颈椎间盘突出/颈部扭伤。
（二）辅助检查：由医疗机构医师根据临床实际确定。
（三）疗程：不超过14天。
（四）每日中医特色治疗项目不能超过4种。
（五）中药饮片及中药配方颗粒治疗。
（六）适当辅以肢体功能康复训练、按摩等疗法，以及物理治疗。
长医保发〔2023〕36号附件2：中医日间病房每床日付费标准.pdf
附件下载：
来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-16