关于印发《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

琼人社发〔2015〕123号

各市、县、洋浦经济开发区人力资源和社会保障（人事劳动保障）局，省社会保险事业局，省人事劳动保障信息中心：

为加强城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理，维护参保人员的合法权益，现将《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们，请遵照执行。

海南省人力资源和社会保障厅

2015年6月18日

--------------------------

海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章总则

第一条为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻慢性病患者长期在门诊治疗的医疗费用负担，根据《海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法》（琼府办〔2014〕146号）和我省城镇居民基本医疗保险实际发展水平，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我省城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条参加我省城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人），所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条纳入城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理的病种包括：

（一）各种恶性肿瘤；

（二）慢性肾功能衰竭；

（三）器官移植术后；

（四）慢性再生障碍性贫血；

（五）血友病；

（六）脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症；

（七）帕金森氏综合症；

（八）高血压病；

（九）糖尿病；

（十）精神病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)；

（十一）结核病；

（十二）泌尿系统震波碎石治疗；

（十三）肝硬化；

（十四）系统性红斑狼疮；

（十五）心脏病（风心病、高心病、肺心病、冠心病）；

（十六）血管介入治疗术后；

（十七）心脏瓣膜置换术后；

（十八）重症肌无力；

（十九）强直性脊柱炎；

（二十）肾病综合征；

（二十一）硬皮病；

（二十二）运动神经元病；

（二十三）骨髓增生异常综合征；

（二十四）原发性青光眼；

（二十五）癫痫症；

（二十六）慢性阻塞性肺病；

（二十七）小儿脑性瘫痪；

（二十八）性早熟；

（二十九）小儿智力障碍；

（三十）广泛性发育障碍。

第二章申请和认定

第五条参保人申请办理门诊特殊疾病，须符合《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（附件2）规定。初次申请特殊病种门诊治疗，应向社保经办机构指定的定点医疗机构申请，填写《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种认定表》（一式两份），并附本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人可同时申请两种门诊特殊病种。患多种门诊特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报。

第六条经定点医疗机构明确诊断属于《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》规定的疾病，并提出治疗方案的，该医疗机构医保部门须签署意见并加盖公章，由指定的定点医疗机构向社保经办机构申请认定。异地居住人员将申请门诊特殊疾病必备材料报参保地社保经办机构申请认定。未经社保经办机构认定，统筹基金不予支付。

第七条参保人连续中断治疗六个月（含六个月）以上的，如需继续治疗，须由其就诊的特殊疾病定点医疗机构提供认定标准中列举的相关检查报告和情况说明。连续中断治疗一年以上的，须重新申请认定。

第八条泌尿系统震波碎石治疗申请当次有效，不影响其他病种的认定。当月已做泌尿系统震波碎石治疗的相关材料由定点医疗机构在次月10日前报送社保经办机构医保部门。

第九条享受门诊特殊疾病待遇参保人所选择的定点医疗机构，原则上一年内不予变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，持已认定的《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种认定表》，到参保地社保经办机构医保部门办理变更手续。

第三章支付标准

第十条门诊特殊病种医疗保险支付费用实行定额管理。统筹基金和个人支付比例按城镇居民基本医疗保险有关规定执行。医疗费用必须符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。各病种的定额标准见附件1。

第十一条享受门诊特殊疾病待遇参保人使用特殊诊疗项目和乙类药品不再先行自付10%。

第四章医疗费用结算

第十二条参保人在指定定点医疗机构发生的门诊特殊病种费用，应由统筹基金支付的费用，社保经办机构审核并与定点医疗机构结算支付。需个人支付的费用，由参保人与定点医疗机构结算。

第十三条享受门诊特殊疾病待遇参保人如因病情需要当月住院治疗的（泌尿系统震波碎石治疗除外），住院期间不能享受门诊特殊疾病待遇，其当月门诊特殊疾病待遇为：月定额标准按自然月天数平均，扣除住院天数，剩余天数总金额即为当月应享受门诊特殊病种医疗保险待遇金额。住院前已取药的，在出院次月定额中扣除相应的天数金额。

第十四条参保人享受门诊特殊病种中含有精神病、结核病的不设起付线；只享受泌尿系统震波碎石治疗的不设起付线，其余病种起付标准按城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第十五条参保人在指定的一级定点医疗机构、社区卫生服务中心享受特殊门诊待遇，不设起付线。

第十六条参保人享受两种门诊特殊疾病待遇的，在其中最高一种疾病定额标准基础上增加100元。

第十七条一个自然年度内，门诊特殊疾病统筹支付费用与住院、门诊紧急抢救统筹支付费用合并计算，累计金额不超过城镇居民基本医疗保险统筹基金和城乡居民大病医疗保险年最高支付限额。

第十八条享受门诊特殊疾病待遇的参保人在指定门诊治疗的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由城镇居民基本医疗保险统筹基金和城乡居民大病医疗保险资金按规定支付。

第十九条门诊特殊病种认定之前发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

第五章定点医疗机构管理

第二十条社保经办机构应当与定点医疗机构签订医疗保险门诊特殊病种服务协议，将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理，加强对门诊特殊病种定点医疗机构的监督检查。定点医疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的，社保经办机构按规定予以处理。

第六章附则

第二十一条本办法实施前，参保人已在各区域统筹区申请并获得认定的门诊特殊疾病，按本办法规定享受门诊特殊疾病待遇。

第二十二条本办法从2015年7月1日起执行。本省城镇居民基本医疗保险各区域统筹区有关门诊特殊病种的文件同时废止。

第二十三条本办法由省人力资源社会保障厅负责解释。