关于印发《张家口市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的通知

各县区、经开区医疗保障局，察北、塞北管理区医疗保障管理机构：

现将《张家口市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》印发给你们，请严格遵照执行，在贯彻执行中遇到问题及时报告市局。

张家口市医疗保障局

2023年10月29日

----------------------------------------

张家口市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法

第一章 总则

第一条 为规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（冀医保规〔2023〕12号）等规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定是否给予行政处罚、给予行政处罚的种类和幅度的权限。

本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门对法律、法规、规章规定的具有行政裁量权的内容进行细化、量化，形成的具体适用规则和标准。

第三条 本市行政区域内的各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，适用本办法。

第四条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第五条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

第六条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或者接近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第七条 对同一违法案件涉及的多个当事人实施行政处罚，应当根据各当事人的违法情节及其在违法活动中所起的作用，分别确定相应的处罚种类和处罚幅度。

第二章 行政处罚裁量权的适用

第八条 根据违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度轻重，将违法行为划为“轻微违法行为”“一般违法行为”“较重违法行为”“严重违法行为”四个档次，针对各类违法行为分别设定从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚四个裁量档次。

符合法定不予行政处罚、减轻行政处罚条件的，依法不予处罚、减轻处罚。

第九条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第十条 对当事人的违法行为依法不予处罚的，医疗保障行政部门应当依法责令当事人改正违法行为并退回造成的医疗保障基金损失，对当事人进行教育并记录在案；属于不满十四周岁的未成年人，责令监护人加以监管；属于精神病人、智力残疾人，应当责令其监护人严加看管和治疗。

第十一条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十二条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十三条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法行为恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第三章 行政处罚裁量权的实施规则及程序

第十四条 医疗保障行政部门给予从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚的，应当在法定行政处罚种类和幅度内，选择相应的行政处罚；给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出，但不得低于法定最低处罚金额或倍数的30%。

第十五条 对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一违法行为违反多个法律规范应给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

第十六条 除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的金额按照以下标准确定：

（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值。

（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

第十七条 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十八条 行政处罚案件调查终结后，需要对违法行为实施行政处罚的，案件承办机构应当制作案件调查终结报告并拟定行政处罚决定书。拟定的行政处罚决定书中应当载明拟作出的行政处罚种类和幅度，并说明行政处罚决定裁量的理由和依据。

第十九条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权时，应当充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。

对不予处罚、减轻处罚或者重大违法行为行使行政处罚裁量权，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

第二十条 违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当按照规定将案件移送司法机关，依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚。违法行为构成犯罪，医疗保障行政部门尚未给予当事人处罚的，不再给予处罚。

第四章 行政处罚裁量权的监督

第二十一条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；

（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；

（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予行政处罚或未从轻、减轻行政处罚的；

（四）滥用行政处罚裁量权的其他情形。

第二十二条 各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

（一）行政处罚集体讨论；

（二）行政处罚决定法制审核；

（三）行政执法评议考核；

（四）行政处罚案卷评查；

（五）办理行政执法投诉举报；

（六）行政处罚结果公开；

（七）法律、法规和规章规定的其他方式。

各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十三条 医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，由其所在单位依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第五章 附则

第二十四条 医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。

第二十五条 张家口市医疗保障局依据本办法制定《张家口市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，裁量基准对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本办法的相关要求，结合案例实际，综合裁量后作出决定。

第二十六条 本办法有效期至2025年8月29日，《张家口市医疗保障局转发<河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用办法（试行）>的通知》（张医保规〔2022〕1号）同时废止。

张家口市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

注：1.适用条件及其对应的具体处罚裁量标准中的“以上”包含本数，“以下”不包含本数。

2.单独具有一个“从轻”或“从重”情节的在原有“裁量阶次”上减低或者提升一档；单独具有两个“从轻”或“从重”情节的按照最低或最高档次处理；同时具有从重和从轻或减轻情节综合考虑后实施处罚。

3.具有《适用办法》第九条不予处罚情形或属于轻微情形中存在应当、可减轻处罚情形的，责令改正，追回损失基金。