十堰市 关于进一步做好城乡居民医保意外伤害工作的通知

十医保发〔2020〕89号

各县（市、区）医疗保障局、十堰市经济技术开发区组织人事部、市医疗保障服务中心，城乡居民大病保险承办保险公司：

根据《市人民政府办公室关于印发十堰市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（十政办发[2019]47号）和《2020年医疗保障工作要点》（十医保发[2020]24号）等有关规定，为解决参保城乡居民因意外伤害所发生的医疗费用，减轻参保城乡居民个人经济负担，经市政府同意，现就有关事项通知如下：

一、保障对象

我市城乡居民医保并正常享受医保待遇的参保人员（以下简称参保人员）。

二、保障范围

意外伤害是指基本医疗保险所规定的自然疾病和工伤保险规定赔付范围以外，遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的意外伤害所引起的当年住院治疗所发生的合规住院医疗费用。

三、待遇标准

参保人员因无责任方的意外伤害就医（含市内、市外定点医疗机构、异地就医定点医疗机构），经城乡居民大病保险承办保险公司认定为意外伤害的，符合医保三大目录内的医疗费用按普通住院报销政策执行。

意外伤害医疗费用纳入年度基本医疗保险最高支付限额。

城乡居民意外伤害待遇的享受期与城乡居民基本医疗保险、大病保险待遇享受期一致，一般以自然年度计算。

四、经办方式

1、定点医院负责审核把关。参保人发生意外伤害住院就医的，市内定点医院和全国异地就医联网结算医院根据医保服务协议内容予以认定，对于有责任方的意外伤害费用不予补偿；对于无责任方的意外伤害，由市内定点医院和全国异地就医联网结算医院办理医保住院登记，出院持卡即时结算。

2、城乡居民大病保险承办保险公司负责查验。患者出院后，由城乡居民大病保险承办保险公司对意外伤害病历进行查验，对于有责任方的意外伤害费用不予补偿；若医院将有责任方的意外伤害纳入医保报销的，患者该次住院费用中应由医保负担的费用直接从经治医院当年总控中扣除或从异地就医垫付的医疗费用中扣除。

3、医保中心负责监督考核。医保中心对中标的城乡居民大病保险承办保险公司实行合同管理，将意外伤害认定、查验工作写入合同内容，对城乡居民大病保险承办保险公司认定意外伤害工作进行监督、复核，对城乡居民大病保险承办保险公司认定意外伤害有误的，及时予以纠正；对城乡居民大病保险承办保险公司不如实履行合同约定的，或提供的服务达不到合同要求的，及时中止合同；对城乡居民大病保险承办保险公司工作按合同约定进行考核。

五、医保不予报销的情形

1、有隐瞒、欺诈行为的；

2、自伤、自残、自杀的（重度残疾人、老年痴呆和重性精神病除外）；

3、酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；机动车发生的道路交通事故。

4、醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的、其他因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

5、因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；自然流产的。

6、赔偿责任应当由第三人承担的（含雇佣工）；

7、补偿责任应当由工伤保险承担的；

8、在境外发生意外伤害医疗费用的；

9、其他不符合意外伤害合同约定情形的。

六、监督管理

（一）市（县、市、区）医保服务中心、城乡居民大病保险承办保险公司及双方工作人员，在工作中弄虚作假、或利用职务便利索贿受贿、谋取私利，一经查实，视情节轻重给予行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。

（二）在意外伤害调查过程中，定点医院和全国联网异地就医医院不得开具与事实不符的病历和证明，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）参保人或定点医院对城乡居民大病保险承办保险公司关于城乡居民意外伤害的认定有异议的，可向参保地医疗保障行政部门投诉，经查实后按有关规定处理，并为举报人保密。

七、附则

（一）本《通知》自2021年1月1日起施行。有效期为5年。原《关于印发十堰市城乡居民基本医疗保险意外伤害暂行办法的通知》（十人社发[2017]69号）已到2年有效期，自行作废。

（二）本《通知》由十堰市医疗保障局负责解释。

十堰市医疗保障局

2020年12月25日

来源：十堰市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-28