日照市 关于印发《“医保基金使用绩效提升年”工作方案》的通知

各区县医疗保障局、各功能区社会（事业）发展局，市医疗保险事业（稽核）中心，各有关定点医药机构：

为贯彻落实国家、省医疗保障工作会议精神和全市绿色低碳高质量发展攻坚突破动员大会部署要求，经局党组研究决定，在全市医保系统开展“医保基金使用绩效提升年”活动，现将工作方案印发给你们，请结合工作实际，抓好贯彻落实。

日照市医疗保障局

2023年2月24日

“医保基金使用绩效提升年”工作方案

为进一步完善医保基金监管责任体系，加快构建“全领域、全过程、全链条”监管格局，切实提升医保基金使用绩效，确保医保基金安全、高效、可持续，根据国家、省医保局和市委市政府工作要求，结合实际，决定在全市医保系统开展“医保基金使用绩效提升年”活动，制定工作方案如下。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，牢固树立以人民为中心的思想，恪尽职守、担当作为、改革创新、履行使命，始终把管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”作为医保部门的首要职责和任务，织密扎牢基金监管的篱笆，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管体制机制，持续提升医保基金使用绩效，为医疗保障事业高质量发展保驾护航。

二、总体目标

锚定使命任务，压实监管责任，强化“严真细实快”的工作作风，树立全市医保系统基金使用一盘棋思想，聚力全领域的制度保障、全过程的安全防线、全链条的监管格局“三个环节”22项重点工作，落实强化组织领导、加强队伍建设、严格考核评价、严守纪律规矩“四个要求”，实现医保基金使用提质增效“一个目标”，履行管好用好医保基金的责任。

三、重点工作

（一）源头发力，建立全领域、全方位的基金制度保障

1.严格参保征缴管理。多维度、多方式进行宣传发动，充分调动单位和职工、居民参保扩面积极性，配合税务部门依法足额征收基本医疗保险费。涉及财政补助资金拨付的，积极主动与财政部门沟通衔接，争取财政部门按时足额拨付相关资金。

2.科学编制基金年度预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行区域点数法，科学编制基金总额支出预算，及时拨付定点医疗机构周转金，按时进行月度结算和年度统算。定期高质量开展基金运行分析，建立基金运行预警机制，充分预估各方面因素的影响，及时采取有效应对措施，确保当年基金收支平衡。强化预算执行刚性约束，从严控制年度预算调整，重点对基金当年结余率、职工和居民人均住院率、次均住院费用等指标调度监测，控制医疗费用不合理增长。坚决守住医保基金当期结余不能出现赤字、居民医保基金累计结余可支付月数不得低于6个月的“两条底线”。

3.严格落实医保待遇清单制度。认真对照国家和省医疗保障待遇清单要求，摸清现行制度和政策，对以往出台的与清单不相符的制度政策，及时进行全面清理规范，实现医保待遇制度安排的规范统一。不折不扣落实国家和省确定的医保待遇政策权限规定，落实医保政策备案制度，依据国家和省要求制定、调整的医保政策，及时报省医疗保障局备案。

4.抓好药品耗材采购政策落地。压实医疗机构采购主体责任，坚决查处医疗机构违规线下私自采购、超范围应急采购、不执行集采中选结果和不按约定量采购等违规行为，建立定期调度和公开通报机制，确保集采政策落地落实。将公立医疗机构集采药品和医用耗材全部纳入医保基金与医药企业直接结算，并与医疗机构资金拨付、结余留用考核等挂钩，对于拒不参加或选择性参加直接结算工作的医疗机构，采取约谈、通报等措施予以约束，确保实现“应纳尽纳”。

5.规范医疗服务价格项目调整。加强与周边市的价格比对与衔接，对地区生产总值、居民消费价格指数、门诊住院次均费用等指标进行评估，严格履行调整程序，构建灵敏有度的动态调整机制。对省级出台的价格政策，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，及时跟进调整落实，把控落实好本地医疗服务价格调整不得高于省制定的三级公立医疗机构价格的基本原则。创新开展医药价格监测，为医药价格政策调整提供数据支撑。

6.推进多元化医保支付方式改革。在深化DRG付费改革的基础上，稳步推进稳定期住院康复按PDPM（患者导向支付模型）床日付费改革，探索普通门诊医疗服务按APG（门诊病例分组）点数付费，继续对长期住院的精神病患者实行按床日阶梯付费，对门诊慢特病实行按人头病种付费，对一般诊疗费实行按人头付费，对失能半失能人群开展长期护理保险按定额付费，打造多元化复合式医保支付体系。

7.探索建立信息披露制度。明确医保信息公开内容，程序和周期等。会同有关部门依法依规向社会公开医保基金使用情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。

（二）多措并举，构筑全过程、全环节的基金安全防线

8.加强个人账户使用管理。健全完善个人账户使用管理措施，经办机构严格执行个人账户资金划拨程序，定期筛查个人账户划拨情况，确保足额、准确划拨到位。完善个人账户支付管控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护、常态化巡检、应急处置等机制，确保个人账户规范使用。

9.加强异地就医费用管理。继续优化异地就医手工报销经办服务，规范业务审核流程，提高手工报销准确性和时效性。加强异地就医管理的制度性建设，消除监管盲区，落实好属地监管责任，探索加强异地就医费用总控管理，将异地就医费用纳入DRG付费范围，推进与本地医保费用一体化管理。

10.加强“三个目录”精细化管理。对“三个目录”进行动态精准调整，按政策实施时间及时维护支付政策和标准，指导医疗机构做好政策衔接、目录对照、费用上传等工作，从源头上杜绝违规问题发生。

11.加强经办日常审核管理。加强经办支付环节的费用审核，对中高风险业务实行“一事双审”，落实初审全覆盖、住院费用抽查比例不低于总量的5%，把好经办审核的“第一道关口”。利用智能监控系统、大数据分析等手段，结合日常审核发现的问题，适时开展专项审核，对专业疑难问题及时组织专家审核、提醒告诫，对日常审核发现的需现场核实的异常问题，移交稽核部门及时组织开展现场稽核。开展处方流转审核监管制度，加强国家谈判药品双通道管理，明确定点医疗机构和定点药店的责任、义务，避免医保基金流失。

12.落实基金稽核检查全覆盖。加强对定点医药机构医保基金使用、参保单位缴费基数、DRG付费病案质量、长期护理保险、新冠病毒感染“乙类乙管”等医疗保障相关政策落实情况、“双通道药品”的使用及报销、门诊共济医疗费等重点领域以及对医保经办机构预算、结算、拨付、审核和内控制度建设进行稽核全覆盖，对稽核中发现问题，依约依规依法进行处理，确保稽核检查到位、追缴到位、处理到位。

13.创新基金监管方式。提升智能审核系统效能，采取通报、约谈、考核等方式，全力推进定点医药机构信息系统与医保智能监控系统有效对接，动态升级更新医保智能监控系统知识库、规则库，逐步实现系统对可刚性约束的违法违规问题全拦截。完善DRG付费监管模式，探索研究适应DRG支付特点的结算审核和智能监控规则，突出日常审核管理，加强定点医疗机构事前提醒预警、经办机构事中审核控制和事后审核扣除、医保行政部门事后监管核查，及时发现纠正违规问题，规范医疗机构服务行为。

14.加强医保协议管理。制定协议准入评估细则，严格准入标准，把好定点入口关。完善“两定机构”的服务协议，健全配套措施，提升协议管理精细化、规范化水平。建立定点医药机构“能进能出”的动态管理机制，对考核不合格且整改不到位的机构终止或不再签订新年度医疗服务协议。认真做好“两定机构”协议规范化管理省级试点，力争列入全省定点医药机构动态管理系统运行试点城市。修改完善基本医疗保险医师管理措施，加强对医保医师考核评价，并将考核评价结果与机构年度考核及评先评优挂钩。

15.提升信息共享机制效能。健全完善与公安、民政、卫健、人社、税务、残联、乡村振兴等部门基础信息共享工作机制，推进部门间信息互联互通和数据共享，实现死亡、意外伤害、医疗救助群体等人员和相关信息及时对接和更新维护，筑牢防线、堵塞漏洞，形成监管合力。

16.从严抓好内审内控。结合巡察、审计及各类检查发现的问题，有针对性地开展医保基金风险防控和医保基金审计问题“回头看”，进一步排查风险漏洞，制定针对性措施，抓好整改落实。加强经办机构内审内控，组织开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉、对违约医药机构处理是否到位、是否存在违规办理医保待遇和支付医保基金等情形。推进医保经办内控管理系统建设和推广应用，逐步实现内控事项流转留痕、责任到人，建立高质量、长效化、可操作的内部风险控制体系。

（三）综合施治，打造全链条、全角度的基金监管格局

17.营造专项行动强大声势。持续加强对定点医药机构医保基金使用的监管力度，会同公安、卫健、财政、市场监管等部门开展全市医保基金使用飞行检查和交叉检查，聚焦大型医疗机构、社会办定点医药机构、基层医疗卫生机构、“双通道”药店等重点对象和检查检验、康复理疗等重点领域，坚决查处各类违法违规使用医保基金行为。开展医保基金使用情况自查自纠，及时纠正违法违规行为，主动退回违规医保基金。

18.强化行政处罚震慑力度。结合审计和专项检查中发现的问题，实现协议处理与行政处罚的一体化推进，优化行政处罚案件的调查处理流程再造，着重在调查取证、证据规则、作出行政协议处理与行政处罚决定的时点协同等方面，依法、高效地进行整合、优化，既防止重复检查、多头调查，又防止错罚漏罚、失职失责。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》等法律法规，采取集中业务培训、案例分析交流、案卷评查等形式，不断提升行政执法人员办案水平。

19.凝聚协同监管综合效应。定期召开全市医保基金监管联席会议，通报情况分析问题，压实相关部门监管责任。对稽核检查、飞行检查、行政处罚中发现的涉及日常监管、政策制定等方面存在的问题，及时向监管链条各责任单位反馈，推动基金监管形成闭环运行。完善与纪检监察机关行纪衔接、与公安部门的行刑衔接，形成联合执法、联合查处、联合惩戒的综合效应。强化与卫健、审计、市场监管等部门联动，加强对定点民营医疗机构和药店开展部门联合“双随机一公开”检查，构建多部门协同监管格局。

20.形成社会监督共治优势。通过官方网站、张贴海报、媒体宣传、发放材料等多种方式，进一步畅通举报渠道，广泛征集违法违规线索，修改完善违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则，落实举报奖励制度。充分发挥社会监督员在宣传医保惠民政策、守护医保基金安全中的示范表率作用。通过召开座谈会、参与专项检查等方式，鼓励社会监督员根据专业特长和行业优势，积极在线索提供、查办案件等方面献言献策，协助做好医保基金安全工作。

21.健全信用监管制度。出台我市医保信用评价的具体实施细则，优化信用评价指标，采取多种方式充实信用数据，加快推进信用管理系统全面应用。依法依规做好信用信息记录、公示、评价、应用、异议申请和信用修复等工作，及时出台各类配套文件，健全完善医保信用监管体系。探索形成以信用为基础，稽核检查、智能监管互融互通的监管模式，营造市场主体形成自我约束、诚信经营的良好氛围。

22.加大宣传曝光警示力度。结合专项检查、集中宣传月等活动，面向定点医药机构，常态化开展医保基金监管政策法规宣讲，督促医药机构主动落实基金管理主体责任，自觉规范医药服务行为。依托新闻媒体、官网官微等宣传阵地，及时发布医保基金监管政策法规，曝光违法违规使用医保基金典型案例，营造维护医保基金安全的良好舆论氛围。及时向社会公示行政处罚名单、暂停或中止业务、终止或解除协议机构名单等处理结果。发挥正向激励作用，结合定点医药机构医保基金使用管理、履约考核、诚信评价等情况，选树一批医保基金使用管理先进单位和个人，宣传褒扬一批医保基金使用管理典型案例和机构。

四、工作要求

（一）强化组织领导。全市医保系统干部职工要提高政治站位，加强对提升医保基金使用绩效工作重要性的认识，将维护医保基金安全作为医保系统的首要任务，切实履职尽责，实行主要负责同志亲自抓，分管负责同志靠上抓，科室协同上下联动，明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施，确保“医保基金使用绩效提升年”活动扎实有效。

（二）加强队伍建设。积极争取党委政府支持，加强医保基金监管稽核机构、执法队伍建设，健全市、县两级监管执法体系。加大各监管链条工作人员的教育培训，强化风险意识，提升服务群众素质和能力。

（三）严格考核评价。落实各监管链条主体责任，建立医保基金从征缴到拨付、审核、稽核检查等全领域、全过程、全链条规范管理体系，综合评价医保基金管理使用绩效，将考核评价结果作为评先树优等奖励的依据。活动开展过程中对思想不重视、管理不规范、责任落实不力的单位（科室）及责任人，按规定追责问责。

（四）严守纪律规矩。打铁必须自身硬，全市医保系统干部职工要筑牢思想防线，强化规矩意识，严明政治纪律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决查处有政策不执行、有线索不核查、有案件不查处、内外勾结欺诈骗保等现象。建立医保基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。各区县局、各科室、医保中心涉及医保基金安全的重大事项要及时报告市局。

附件：

1.“医保基金使用绩效提升年”工作领导小组

2.“医保基金使用绩效提升年”活动配档表

附件1：“医保基金使用绩效提升年”工作领导小组

组 长：安丰堂 日照市医疗保障局党组书记、局长

副组长：李爱国 日照市医疗保障局党组成员、副局长

孙雪锋 日照市医疗保障局党组成员、副局长

宋 震 日照市医疗保障局党组成员、副局长

徐衍皓 日照市医疗保障局三级调研员

熊 潇 日照市医疗保障局四级调研员

季尚华 日照市医疗保险事业中心主任

成员： 崔小飞 日照市医疗保障局办公室主任

刘 丹 日照市医疗保障局待遇保障科副科长

韩 伟 日照市医疗保障局医药服务管理科科长

宋玉春 日照市医疗保障局基金监督管理科科长

王丽丽 日照市医疗保险事业中心副主任

李希峰 日照市医疗保险事业中心副主任

领导小组办公室设在基金监督管理科，李爱国同志兼任办公室主任，季尚华同志、宋玉春同志兼任办公室副主任。

附件2：“医保基金使用绩效提升年”活动配档表