关于印发《乌鲁木齐市城镇职工大病保险办法》的通知

乌政办〔2017〕8号

乌鲁木齐县、各区人民政府，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）、高新技术产业开发区（新市区）、甘泉堡经济技术开发区管委会，市属各委、局、办：

《乌鲁木齐市城镇职工大病保险办法》已经市人民政府第34次常务会议研究通过，现予以印发，请认真遵照执行。

2017年1月10日

乌鲁木齐市城镇职工大病保险办法

第一条为进一步完善城镇职工基本医疗保障制度，建立多层次医疗保障体系，减轻大病参保患者的医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（国办发﹝2015﹞57号）精神，实施社保惠民工程，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用范围：我市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）。

第三条本办法所称城镇职工大病保险，是指参保人员在一个自然年度内发生的住院医疗费用，其个人累计负担的合规医疗费用按城镇职工基本医疗保险规定支付，经城镇职工大额医疗补助后超过大额医疗补助最高支付限额的部分，由城镇职工大病保险基金按比例给予支付的制度。

第四条按照属地管理原则，城镇职工大病保险实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门负责组织协调本市城镇职工大病保险管理工作。市社会保险经办机构负责城镇职工大病保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

第五条坚持政府主导、专业运作、持续发展、责任共担的原则，将城镇职工大病保险通过政府招投标方式，委托具有资质的商业保险机构承办。

第六条城镇职工大病保险基金，由城镇职工基本医疗保险基金筹集，用人单位和参保人员不再另行缴费。

第七条城镇职工大病保险基金筹资和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，建立完善城镇职工大病保险筹资动态调整机制，逐步提高保障水平。具体调整标准由市人力资源和社会保障部门会同相关部门提出，报市人民政府批准后实施。2017年城镇职工大病保险筹资标准为每人每年30元。

第八条参保人员在一个自然年度内发生的住院医疗费用，按城镇职工基本医疗保险规定支付，其个人累计负担的合规医疗费用经城镇职工大额医疗补助后，超过大额医疗补助最高支付限额的个人自付部分，城镇职工大病保险承担95%，个人承担5%。城镇职工大病保险不设最高支付限额。

第九条参保人员在一个自然年度内，因个人医疗费用负担过重，造成家庭灾难性支出因病致贫的，市社会保险经办机构可依据相关规定和程序在大额医疗补助金、大病保险基金或公务员医疗补助金中予以适当补助。具体办法由市人力资源和社会保障局会同相关部门另行制定。

第十条城镇职工大病合规医疗费用是指参保人员在就医过程实际发生的医疗费，符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施项目》范围内的合理医疗费用。

第十一条城镇职工大病医疗保险医疗费用结算，与城镇职工基本医疗保险相衔接，实行“一站式”即时结算。

第十二条城镇职工大病保险基金的支付范围，按城镇职工基本医疗保险规定执行。

第十三条参保人员大病保险异地就医管理按基本医疗保险规定执行，异地就医期间发生的大病保险费用先由本人垫付，医疗终结后按规定要求提供相关资料到市社会保险经办机构办理结算。

第十四条城镇职工大病保险基金纳入财政专户，单独建帐，专款专用。

第十五条城镇职工大病保险执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。加强城镇职工大病基金管理，合理控制商业保险机构盈利率。

第十六条城镇职工大病保险违规行为及处理办法按照自治区和我市相关规定执行。

第十七条本办法自2017年1月1日起施行。