关于印发《荆州市职工基本医疗保险实施办法》的通知（2024年1月1日起施行）
荆政办发〔2023〕32号
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，保障参保人员合法权益，促进医疗保险事业健康可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及相关文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法中的职工基本医疗保险简称职工医保。参加职工医保的用人单位称为参保单位，随用人单位参加职工医保的参保人(含退休人员)称为参保职工，以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人称为灵活就业参保人员，所有参加职工医保的人员统称参保人员。
本办法所称的意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。
第三条 本市职工医保遵循以下原则：
(一) 政策统一、促进公平、多层保障；
(二) 以收定支、收支平衡、略有结余；
(三) 市级统筹、分级管理、预算考核；
(四) 协同联动、防范风险、稳健持续。
第四条 职工医保实行市级统筹、分级管理，全市统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统建设。
第五条 市人民政府负责制定职工医保政策，指导和监督各地、各部门落实职工医保政策。县(市、区)人民政府(功能区管委会)负责本区域职工医保的基金筹集、使用和管理，组织实施本区域职工医保工作。
医疗保障部门负责职工医保综合管理工作，会同有关部门制定、调整职工医保基金筹集、待遇支付标准，制定经办服务规程及相关配套办法，负责监督检查职工医保政策的执行；
人社部门负责提供参保人员退休、工龄信息，负责领取失业保险金的失业人员的参保工作；
卫健部门负责做好医疗行为监管工作，加强医疗机构控费控药的考核，提升医疗服务能力，推动分级诊疗建设；
税务部门负责做好职工医保费的征缴工作；
财政、审计、发改、公安、市场监管、政务服务、国家金融监管、教育等部门按照各自职责，协同做好职工医保的相关工作。
第六条 各级医疗保障经办机构负责职工医保参保登记、待遇支付和管理等经办服务工作，工作经费由财政按相关规定予以保障。
第二章 参保登记与管理
第七条 职工医保参保范围：
(一) 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休(退职)人员，均应参加职工医保；
(二) 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)，均可在我市以灵活就业人员身份参加职工医保；
(三) 领取失业保险金期间的失业人员，应按规定参加职工医保；
(四) 军队文职人员、退役军人参加职工医保，按照国家和省有关政策执行。
第八条 用人单位应按规定办理职工医保的参保登记。用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应及时到参保地医疗保障经办机构办理单位参保信息变更或者注销登记手续。参保单位发生人员增减(新招录、调入、调出、辞退、辞职、解除劳动合同、死亡、退休等情况)变动的，应及时向参保地医疗保障经办机构申请办理职工参保和变更登记手续。
第九条 灵活就业人员向医疗保障经办机构申请办理职工医保的参保登记。
第三章 基金征缴和待遇享受
第十条 职工医保费由用人单位和职工按照规定共同缴纳；生育保险与职工医保合并实施，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。
(一) 参保单位按本单位职工缴费基数总额的8.5%缴费(含生育保险0.5%)，职工个人按本人缴费基数的2%缴费。
(二) 职工个人缴费基数为上年度本人工资总额，用人单位缴费基数为上年度本单位职工工资总额之和。新成立用人单位的职工或参保单位新增职工，以个人实际工资作为缴费基数。
(三) 职工工资总额按《关于工资总额组成的规定》(国家统计局令〔1990〕1号)和《关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)规定的统计口径执行。职工个人缴费基数的最高上限、最低下限，按省相关部门公布的社会保险缴费基数标准执行。
第十一条 参加职工医保的灵活就业人员自行选择按8%(单建统筹)或10%(统账结合)标准缴费，缴费基数由市医疗保障部门会同财政、税务部门根据我市当年社会保险缴费基数标准的一定比例确定，所需费用由本人承担。
第十二条 领取失业保险金期间的失业人员，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，按照省规定失业人员缴费基数的10.5%核定，所需费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。
第十三条 征缴机构应当依法按时足额征收职工医保费，并将缴费情况定期告知参保单位、个人和医疗保障经办机构。
第十四条 参保单位新增人员和首次参加职工医保灵活就业人员从参保缴费次日起享受职工医保待遇。
第十五条 参保单位未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员的职工医保待遇。中断缴费时间在3个月(含)以内的，按规定补足欠费后恢复享受职工医保待遇中断缴费期间发生的医疗费用按规定予以支付。中断缴费超过3个月以上的，按规定补足欠费后从补缴次日起按规定享受职工医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第十六条 用人单位及职工未按规定及时办理参保登记，进行补缴的，按照办理补缴时的缴费标准缴纳职工医保费，从补缴的次日起享受职工医保待遇。
第十七条 灵活就业参保人员在每年9月至12月(集中缴费期)完成新年度缴费的，从新年度起享受职工医保待遇。超过集中缴费期缴费，并补缴中断缴费期间职工医保费的，从续保缴费次日起享受待遇；未补缴中断缴费期间职工医保费的，从缴费之日起延迟3个月开始享受待遇，延迟时间不跨年执行。原在用人单位参保后转为灵活就业参保人员，3个月内完成当年补缴的，从补缴次日起享受职工医保待遇。
第十八条 职工医保实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。
(一) 参保人员参加职工医保前经人社部门认定的工龄作为职工医保视同缴费年限。
(二) 参保人员参加职工医保并缴费的年限为实际缴费年限，包括在我市参加职工医保的实际缴费年限和由异地转入的职工医保实际缴费年限。
第十九条 参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续或未参加职工养老保险的灵活就业参保人员达到规定年龄(男满60周岁、女满55周岁)的，应按规定办理缴费年限核定和医保在职转退休认定手续，其职工医保累计缴费年限同时满足以下条件的，按规定享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。
(一) 全部缴费年限(含视同缴费年限)男不低于30年、女不低于25年。
(二) 参保人员办理医保在职转退休认定手续时，从认定当月向前计算，实际缴费年限不间断，且不低于21年。
第二十条 参保人员办理医保在职转退休认定手续时，未达到上述规定缴费年限的，可以选择一次性补缴或继续按在职人员身份缴纳职工医保费，达到规定年限后，办理医保在职转退休认定手续。
(一) 选择一次性补缴的。2022年及以前不足缴费年限补缴标准为：统账结合补缴标准为每人每月480元，单建统筹补缴标准为每人每月240元；2023年及以后不足缴费年限，按照当年的 缴费标准执行。参保单位退休人员因职工医保缴费年限不足进行一次性补缴的，应按照统账结合的补缴标准执行。
(二) 选择继续缴费的，按照缴费当年公布的标准执行。
第二十一条 用人单位及职工未按规定及时办理参保登记进行的补缴、参保人员办理医保在职转退休未达到规定缴费年限及中断缴费一次性补缴的职工医保费，全部计入统筹基金，不计入个人账户，不追补医保待遇。
第二十二条 用人单位未按规定参加职工医保或未按时足额缴纳职工医保费的，其职工因患病发生的医疗费用，由所在单位按基本医保政策予以支付。
第二十三条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办流程按国家、省有关规定执行，重复参保期间的缴费年限不重复计算。
第二十四条 参保人员不得同时参加职工医保和城乡居民基本医疗保险(以下称居民医保),待遇不得重复享受。年度内参保人员存在正常参加居民医保和职工医保的，按享受待遇时的险种确定基本医疗保险的最高支付限额。年度内，居民医保参保人员依法就业参加职工医保的，居民医保统筹基金已支付费用纳入职工医保年度统筹基金支付最高限额范围内计算。
第二十五条 年度内参保人员重复缴纳的职工医保费，按相关规定办理退费。异地转入的职工医保缴费年限与本市职工医保缴费记录重复的，已进入待遇期的，重复部分不予退费。
第四章 统筹基金与个人账户
第二十六条 职工医保基金由统筹基金和个人账户资金组成。统筹基金和个人账户资金分别核算，互不挤占。
第二十七条 职工医保统筹基金的构成：
(一) 计入统筹基金账户的医疗保险费收入；
(二) 财政补贴收入；
(三) 利息收入；
(四) 上级补助收入；
(五) 下级上解收入；
(六) 其他收入。
第二十八条 个人账户资金的构成：
(一) 按规定计入个人账户的医疗保险费收入；
(二) 利息收入；
(三) 转移收入。
第二十九条 统筹基金和个人账户的划入标准：
(一) 用人单位在职职工、领取失业保险金期间的失业人 员、以统账结合方式参保缴费的灵活就业人员和以统账结合方式继续按年(月)缴费的退休人员，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%,其余部分全部计入统筹基金；
(二) 达到规定缴费年限不再缴费的退休人员，由统筹基金划入个人账户：累计缴费年限内一直以统账结合方式参加职工基 本医疗保险的退休人员，标准为每人每月70元；累计缴费年限内有统账结合和单建统筹两种缴费年限的退休人员，每人每月划入标准按统账结合方式缴费的职工医保年限占规定实际缴费年限的比值乘以70元，比值小于0.4的按0.4划入。
第三十条 参保人员办理医保在职转退休认定手续后，达到规定缴费年限不再缴费的，从达到规定缴费年限的次月起变更个人账户划入比例。
第三十一条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第三十二条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。职工医保参保人员出国、出境定居的，经本人申请可支付给本人；参保人员死亡的，可一次性支付给法定继承人或指定受益人。
第三十三条 参保人员跨统筹地区流动就业时，个人账户资金随职工医保关系一并转移。
第三十四条 统筹基金支付范围包括符合医疗保险规定的普通门诊统筹、门诊慢特病、住院治疗、国家医保谈判药品、生育保险以及其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。
第三十五条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：
(一) 应当从工伤保险基金中支付的；
(二) 应当由第三人负担的；
(三) 应当由公共卫生负担的；
(四) 在境外就医的；
(五) 健康体检、体育健身、养生保健、美容等；
(六) 在非定点医疗机构就医的费用；
(七) 非医保目录内的；
(八) 其他按照国家、省规定不予支付的项目。
第五章 待遇范围及标准
第三十六条 职工医保统筹基金支付范围须符合湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险“药品目录” “诊疗项目目录”“医疗服务设施和支付标准目录”(以下简称“三个目录”)及有关规定。
第三十七条 参保人员发生的医疗费用分为医疗保险政策范围内和医疗保险政策范围外两部分。医疗保险政策范围内费用包括基本医疗保险政策范围内的甲类和乙类项目(包括药品、诊疗项目及医疗服务设施项目)费用，分为个人自付部分和统筹支付部分。医疗保险政策范围外费用包括超出目录、超出支付标准费用，以及其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。
第三十八条 参保人员正常参保缴费的，年度职工医保待遇享受期为每年1月1日至12月31日；属于当年新参保人员和续保人员的，年度职工医保待遇享受期为本办法规定的待遇享受期起始之日至12月31日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为20万元。
第三十九条 普通门诊统筹待遇。参保人员在定点门诊医药机构发生的属于“三个目录”范围内的普通门诊医疗费用，自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由统筹基金按比例支付，具体规定按我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的政策执行。
第四十条 门诊慢特病待遇。将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重，且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病保障范围。门诊慢特病病种范围、认定标准、保障范围按全省统一规定执行，门诊慢特病待遇标准及管理办法由市医疗保障部门负责制定。
第四十一条 参保人员使用国家医保谈判药品的，按照职工医保相关规定执行。
第四十二条 住院待遇。参保人员因疾病或意外伤害住院发生符合规定的医疗费用，按以下规定执行：
(一) 住院起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。具体标准为：一级医疗机构200元、二级医疗机构600元、三级医疗机构1000元。重性精神病参保患者在精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗、靶向治疗住院年度内只支付一次住院起付线。
(二) 统筹基金住院支付比例。甲类项目费用的统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。乙类项目费用，由参保人员个人先行支付5%后，再按甲类项目费用规定比例执行。
(三) 参保人员因危、急、重症等情况在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用或参照住院医疗费报销。
(四) 紧密型医共体内高等级医疗机构直接转往低等级医疗机构的，取消住院起付线；低等级医疗机构直接转往高等级医疗机构的，支付起付线差额。
(五) 高等级医疗机构按低等级医疗机构收费标准收费的，经与医疗保障经办机构签订服务协议后，可对应执行低等级医疗机构住院医疗待遇政策。
第四十三条 异地就医待遇。异地就医待遇分为住院待遇和门诊待遇。异地就医的医药费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定；执行我市规定职工医保待遇的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，标准如下：
(一) 住院待遇。异地长期居住类人员(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员)、因公出差急诊人员，按规定办理异地就医备案的，异地住院待遇与我市同等级医疗机构待遇标准一致。异地转诊人员和异地急诊抢救人员，个人先自付10%后，再按我市同等级医疗机构待遇标准执行。非急诊且未转诊的其他临时外出异地住院的，个人先自付20%后，再按我市同等级医疗机构待遇标准执行。
(二) 门诊待遇。异地长期居住类人员和临时外出人员在异地发生普通门诊统筹、门诊慢特病等门诊待遇，与我市就医待遇一致。
第四十四条 参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病、住院治疗、国家医保谈判药品等职工医保待遇等待期保持一致。
第四十五条 生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴待遇，具体按相关政策规定执行。
第四十六条 参保人员凭医保码或社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的医药费用由定点医药机构与参保人员直接进行结算，参保人员只需按规定支付由个人负担的医药费用。统筹基金支付的费用，由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结 算。参保人员因特殊原因未在定点医药机构直接结算的，由参保人员凭就诊凭据到医疗保障经办机构通过手工(零星)报销，当年费用的报销截止时间原则上不得超过次年的3月。
第四十七条 普通门诊统筹、门诊慢特病、住院治疗、国家医保谈判药品、生育保险等医保待遇合并计入年度统筹基金最高支付限额。
第四十八条 参保人员因无第三方责任的意外伤害发生的医药费用参照正常疾病有关规定，由统筹基金支付；存在第三方责任的，由第三方责任承担的医药费用不列入统筹基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的；按《中华人民共和国社
会保险法》及相关规定执行。
第四十九条 对已认定不缴费的退休人员，实行医疗保险年度资格审查制度。未按规定参加医疗保险年度资格审查的，暂停其职工医保待遇。
第五十条 职工大额医疗费用补助。参保人员发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过规定标准以上的部分，列入职工大额医疗费用补助保障范围。职工大额医疗费用补助资金从职工医保统筹基金中划拨，参保人员个人不缴费，职工大额医疗补助年度最高支付限额35万元。职工大额医疗费用补助由医疗保障经办机构经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司按规定经公开招标确定。职工大额医疗费用补助的管理办法由市医疗保障部门会同财政部门制定。
第五十一条 企业补充医疗保险。鼓励有条件参保的企业单位，建立企业补充医疗保险，提高单位职工医疗待遇水平。
第五十二条 国家机关、事业单位工作人员及退休人员的医疗补助具体政策由市医疗保障部门会同财政部门制定。
第六章 管理与监督
第五十三条 参保单位职责：
(一) 认真执行医疗保险政策，做好有关政策的宣传解释工作；
(二) 负责本单位及职工医疗保险登记；
(三) 负责本单位医疗保险的申报工作；
(四) 按规定及时足额缴纳本单位及代扣代缴职工个人医疗保险费；
(五) 协助做好本单位职工有关医疗费的报销及生育津贴申报、发放相关事宜；
(六) 承办有关医疗保险的其他事宜。
第五十四条 参保人员就医、购药时，定点医药机构应认真核验参保人员的身份，必须做到人、码(卡)相符，并及时准确上传参保人员就医、购药的相关信息。各级定点医药机构应积极推广医保码应用。
第五十五条 完善异地就医管理制度。加强异地就医监管，参保地医疗保障经办机构要按照规定做好参保人员异地就医登记备案工作，引导参保人员合理有序就医。就医地医疗保障经办机构要将异地就医人员纳入本地统一管理，进一步完善医疗保险智能监控系统，将异地就医费用纳入就医地监控范围。
第五十六条 建立健全职工医保基金监督机制。基金实行收支两条线管理，设置银行专户，定期对账(专户核算、专款专用)，不得挤占挪用。医疗保障部门、财政部门应加强对职工医保基金的监督管理，审计部门按规定对医保基金收支、管理和使
用情况进行审计。
第五十七条 建立健全职工医保基金财务管理制度。医疗保障部门联合财政、税务部门负责年度职工医保基金收支预算编制工作，严格执行社会保险基金财务会计制度，如实反映基金收支情况。各县(市、区)(功能区)医疗保障、财政部门按要求向上级主管部门报告职工医保预算执行情况，编制决算。
第五十八条 加强基金预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金平稳运行可持续。
第五十九条 医疗保障定点医药机构原则上实行属地管理各级医疗保障行政部门应当按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等相关规定，遵循“技术好、服务优、价格低、布局合理、分类纳入”原则，加强医保定点协议管理工作的指导和监督。各级经办机构要严格程序、严格标准，规范组织和实施本管理区域内医保定点纳入、协商谈判、续签协议、年终考核等工作，考核结果与医保服务协议续签、监管等级分类、退出机制等相挂钩。定点医药机构应当遵守医疗保障法律法规规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第六十条 加强定点医疗机构的结算管理。全面推行按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效能。坚持以总额预算为基础，推进按人头、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式，建立健全与医疗机构的谈判协商、考核评估及奖励约束机制。医疗保障经办机构与定点医疗机构结算办法由市医疗保障部门会同财政部门制定。
第六十一条 医疗保障行政部门应加强对定点医药机构的监督检查，向社会公布统一的医疗保险监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。医疗保障经办机构发现定点医药机构违约行为，应当及时按照服务协议处理，定点医药机构应积极配合，并提供相关资料。
第六十二条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保单位、参保人员违反法律、法规和职工医保政策、规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定追究责任，并把个人违法行为纳入个人诚信体系记录。
第七章 附则
第六十三条 职工医保的筹资标准和待遇标准，随着社会经济发展和职工医保基金运行情况适时调整。调整方案由市医疗保障部门会同财政、税务等部门研究后制订，经市政府批准后实施。
第六十四条 本办法有效期5年，自2024年1月1日起施行。原《荆州市人民政府关于印发〈荆州市职工基本医疗保险实施办法〉的通知》(荆政规〔2017〕4号)同时废止。本办法执行期内，如具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致，按国家和省政策执行。
第六十五条 本办法具体解释工作由荆州市医疗保障局负责。
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来源：荆州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-26