新疆 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》的通知
各地、州、市医疗保障局、人力资源和社会保障局，各师市医疗保障局、人力资源和社会保障局：
为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（医保发〔2023〕30号）精神，进一步提高参保人员用药保障水平，规范基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，现就执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》）有关事项通知如下：
一、严格执行《2023年药品目录》
《2023年药品目录》收载西药和中成药共3088种，其中西药1698种，中成药1390种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。各统筹地区要严格执行《2023年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。甲、乙类药品按各地基本医疗保险支付政策执行。
二、规范支付标准
协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，本次调整新纳入目录的集采中选药品以其中选价格作为支付标准，各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例。对于确定了支付标准的竞价药品和国家集采中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。鼓励各统筹地区医保部门将同通用名下价格不高于支付标准的竞价药品和集采中选药品优先纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。
协议期内，若谈判药品或竞价药品存在《2023年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围的，按照国家谈判药品相关规定，由自治区、兵团医疗保障局统一动态调整。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其通过“国谈仿制药”分类挂网模块申报，价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。自治区、兵团医疗保障局根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品的医保支付标准。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入集采中选药品或政府定价的，自治区、兵团医疗保障局按相关规定调整药品医保支付标准。
《2023年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等途径中公布其医保支付标准。
三、及时做好目录药品落地
（一）自治区、兵团自2024年1月1日起正式执行《2023年药品目录》。《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（兵医保〔2023〕9号）同时废止。
（二）医药集中采购机构要在2023年12月底前将谈判药品在新疆医保服务平台药品和医用耗材招采管理系统、兵团药品和医用耗材招采管理系统直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准；参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价；未参与目录准入竞价的企业暂不纳入国谈相关系统模块，可通过阳光挂网途径申报挂网。谈判药品到期转乙类药品按原价格统一转移至阳光挂网项目，相关企业按要求申请价格动态调整。
（三）397种协议期内谈判药品和33种竞价药品纳入自治区和兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围，按乙类药品支付。
（四）民族药、中药饮片、医疗机构制剂按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》相关规定执行。自治区、兵团纳入医保基金支付范围民族药按乙类药品支付；《2023年药品目录》中的中药饮片和自治区、兵团纳入医保基金支付范围的中药饮片按甲类药品支付。自治区、兵团纳入医保基金支付范围的治疗性医疗机构制剂，有效期内按照乙类药品支付。
四、持续做好谈判药品落地
各统筹区要按照《关于规范和完善特殊药品使用管理的通知》（新医保〔2021〕65号）和《关于适应国家谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（新医保〔2021〕110号）要求，提升“双通道”工作管理的规范化、精细化水平，督促医疗机构根据参保患者需求合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。自治区、兵团医疗保障局结合实际情况，同步调整纳入“双通道”管理药品名单，“双通道”管理药品名单另行通知。各统筹地区应加强“双通道”药店管理，规范“双通道”药店准入程序，进一步提升农村地区、团场连队、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店的覆盖率。各统筹地区要依托自治区和兵团医保信息平台电子处方中心，建立健全高效运转、标准规范的处方流转机制，进一步推动“双通道”处方流转电子化。切实提升谈判药品的供应保障水平，继续完善谈判药品落地监测机制，按要求定期反馈《2023年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况。
五、医保药品支付标准试点工作
2024年1月1日起，《国家医疗保障局办公室关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》和《关于印发〈新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医保药品支付标准试点工作实施方案〉的通知》（新医保〔2021〕134号）、《关于动态调整新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医保药品支付标准试点药品名单及支付标准的通知》（新医保发〔2023〕32号）不再执行，相关药品的支付范围和支付标准执行《2023年药品目录》的规定。《2023年药品目录》未载明支付标准的，继续沿用试点期间相关药品支付标准确定原则。
六、完善协议管理
（一）各统筹地区医疗保障部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备使用《2023年药品目录》内药品的情况纳入协议管理，积极推动新版目录落地执行。
（二）各统筹地区要及时调整维护信息系统，对签订协议的定点医疗机构应当按规定在新疆医保服务平台药品和医用耗材招采管理系统、兵团药品和医用耗材招采管理系统采购药品。鼓励签订协议的定点零售药店在新疆医保服务平台药品和医用耗材招采管理系统、兵团药品和医用耗材招采管理系统采购药品，保证集中采购药品医保支付标准落地实施。
七、工作要求
（一）做好落地实施。各统筹地区要根据自治区、兵团药品数据库动态做好本地信息系统的对接和更新工作，并及时通知定点医药机构做好《2023年药品目录》执行前的准备工作，确保定点医药机构费用正常结算，确保参保人员享受待遇。结合《2023年药品目录》管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，完善智能监控系统规则，加强基金监管。
（二）加强宣传引导。各统筹地区要高度重视《2023年药品目录》执行工作，加强领导，落实责任，努力提高参保人员用药保障水平，增强群众获得感。在实施过程中，要注意做好政策衔接，对《2023年药品目录》中国家未纳入医保目录内的药品，各地要做好政策宣传解释，正确引导社会舆论，营造良好社会氛围。
各地在执行《2023年药品目录》过程中，遇有重大问题应及时报告。
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来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2023-12-26