巴音郭楞 巴州医疗保障定点医药机构管理经办规程（试行）

第一章 总则

第一条 为加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《关于印发<新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则><新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则>的通知》（新医保规〔2023〕2号）、《自治区基本医疗保险门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店遴选规程（试行）》《自治区国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店遴选规程（试行）》的规定，结合巴州医疗保障经办管理工作实际，制定本经办规程。

第二条 本规程适用于巴州区域内依法设立申请纳入巴州医疗保障定点管理的各类医药机构。

第三条 依法设立的各类医药机构按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，申请纳入协议管理。

第四条 自愿申请协议管理的医药机构，需如实提供服务范围、服务能力、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合医疗保障事业发展中心做好评估工作。

第二章 申请受理

第五条 符合规定的医药机构可自愿向属地经办机构提出医保定点申请，至少提供下列材料：

（一）医疗机构申请定点。

1.《医疗机构申请医保定点协议管理申请表》（附件1）；

2.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.医疗机构需提供有效期内以下证件之一：《营业执照》（统一组织机构代码证）、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》；

4.法定代表人、主要负责人、联系人身份证复印件；

5.医疗机构医师（护士）、医技、药剂人员名单及资格证、职称证、注册证；

6.与医保政策对应的《医保管理制度》《财务管理制度》《统计信息管理制度》《医疗质量安全核心制度》等，与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的印证材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7.巴州医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

（二）零售药店申请定点。

1.《零售药店申请医保定点协议管理申请表》（附件2）；

2.法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证、药品经营许可证、营业执照(电子营业执照)复印件；

3.执业药师资格证书或者药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保（专）兼职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的《医保药品管理制度》《财务管理制度》《医保人员管理制度》《统计信息管理制度》《医保费用结算制度》等，与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的印证材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.巴州医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第六条 医药机构提出定点申请，属地经办机构受理，二级及以上医疗机构由州医保经办机构准入评估；定点零售药店申报门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店、医保谈判药品“双通道”定点零售药店时，各县市医疗保障局按照《自治区基本医疗保险门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店遴选规程》、《自治区国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店遴选规程》初审后，报巴州医疗保障局评估审核。

对申请材料内容不全的，属地经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第三章 组织评估、协议签订

第七条 评估分数实行百分制，分数在80分以上（含80分）的为合格，分数在80分以下的为不合格。经现场评估考核不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，自通知下发之日起，1年内不得再次申请。评估结果报同级医疗保障行政部门及巴州医疗保障局备案。

第八条 各级经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。县市经办机构与医疗机构签订医保协议后将开通的医疗服务类别向巴州医疗保障经办机构备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。医保协议期限一般为1年。

第九条 依据正式纳入定点服务协议管理的医药机构执业范围、服务能力等确定该机构的医疗保障服务类别、服务内容、付费方式等。协商签约应坚持同类同级机构协商的内容和标准相对一致的原则。

第十条 新定点医药机构应按照各级经办机构要求，完成协议签订工作，如未按通知规定时间签订服务协议的，视为自动放弃，各级经办机构原则上1年内不再受理其纳入协议管理的申请。

第十一条 各级经办机构对新定点医药机构进行网络接入、软件安装，并开展直接联网结算测试。

第十二条 各级经办机构向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第四章 结算

第十三条 定点医药机构应按规定为参保人员及时结算、实时上传医疗费用及各项费用明细。结算时，参保人员只需按规定交纳应当由个人承担的费用，定点医药机构开具医疗收费专用票据；其余合规费用由经办机构按统筹地区付费方式有关规定向定点医药机构进行结算支付。

第十四条 定点医药机构为参保人员提供医疗服务后进行医保费用结算，并对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议。在每月前5个工作日在系统内完成对账清算工作，并及时提交清算申请。

经办机构自定点医药机构提出结算申请之日起30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

双方建立基金收付对账机制，定期核对账目，积极完善结算系统，实现单据系统内上传。

第十五条 定点医药机构按医保部门规定的程序与时限，向医保部门申报医保费用，并留存相关资料备查。定点医药机构应建立医保费用内部审核制度，确保申请结算的材料真实，费用合法合规。

第十六条 医药机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，医保部门不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。医药机构与医保部门连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证医药机构的网络与互联网物理隔离。医药机构建立健全并规范管理医疗保障基础信息数据库，按照医保部门要求传送参保人员发生的相关费用数据及其他审核结算所需信息，确保信息真实、准确、完整。医药机构应优化信息系统，做好数据标准衔接，提供完善的数据筛选比对应用模块及功能。

第十七条 定点医药机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条 各级经办机构根据协议约定，对定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括医疗保障有关就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况进行监督管理。

第十九条 定点医药机构如有《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保协议中明确解除协议情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医药机构名单。

第二十条 医保协议中止、解除后，统筹地区经办机构与医药机构应当共同做好工作，妥善处理在院病人，保障参保人员的医保待遇。

第五章 协议变更和解除

第二十一条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。

第六章 考核

第二十二条 各级医保经办机构按照巴州医疗保障定点医药机构管理要求统一对属地定点医药机构进行年度考核工作。

第二十三条 定点医药机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点医药机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核年度内新增的定点医药机构可根据实际情况调整考核指标权重。

第二十四条 各级医保经办机构根据定点医药机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医药机构考核管理。

第二十五条 州医保经办机构根据本统筹地区实际情况，结合基金承受能力将考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第二十六条 医保经办对医药机构提供的异地就医直接结算服务与本地就医服务一并纳入监督考核，违约行为按本协议相关条款处理。对其他统筹地区医保部门委托甲方对乙方实行稽查审核的，乙方应予以配合。

第七章 附则

第二十七条 本规程将根据国家、自治区医疗保障局、巴州医疗保障局相关文件规定，进行动态调整。

第二十八条 符合规定条件的定点零售药店申请门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店、“双通道”定点零售药店，相关要求按照《关于印发<自治区基本医疗保险门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店遴选规程（试行）><自治区国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店遴选规程（试行）>的通知》执行。

第二十九条 本规程由巴州医疗保障局负责解释。

第三十条 本规程自2024年 12 月 1 日起施行，有效期限为 2 年。

附件：

附件1：医疗机构申请医保定点协议管理申请表 .doc

附件2：零售药店申请医保定点协议管理申请表.doc

附件3：巴州医疗保障定点医疗机构协议管理评估内容.xlsx

附件4：巴州医疗保障定点零售药店协议管理评估内容.xlsx

来源：巴州医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-25