关于印发《湘潭市长期护理保险制度实施细则》的通知
各市直有关单位，各县市区医疗保障局、民政局、财政局、 人力资源和社会保障局、卫生健康局、税务局：
现将《湘潭市长期护理保险制度实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
湘潭市医疗保障局
湘潭市民政局
湘潭市财政局
湘潭市人力资源和社会保障局
湘潭市卫生健康委员会
国家税务总局湘潭市税务局
2023年11月29日
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湘潭市长期护理保险制度实施细则
第一章 总则
第一条 为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，促进养老和健康服务产业发展，切实解决本市重度失能人员护理保障问题，根据《湘潭市人民政府办公室<关于延续和优化长期护理保险制度试点相关政策的通知>》（潭政办发〔2023〕18号）精神，结合实际，制定本细则。
第二条 长期护理保险制度是为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障的社会保险制度。遵循以下基本原则：
（一）坚持以人为本、保障基本;
（二）低水平起步，以收定支，合理确定基本保障范围和待遇标准，重点解决重度失能人员长期护理保障问题;
（三）坚持机制创新，责任共担。
第三条 市医保局负责牵头制定长期护理保险政策，指导并监督长期护理保险试点工作的实施。各级医保经办机构负责经办工作。按政府主导、社会参与、专业承办的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查等经办服务，通过政府公开招标委托有资质的专业机构（以下称承办机构）参与经办，提高经办服务能力。
第四条 长期护理保险实行市级统筹，统一政策、统一基金管理、统一经办流程、统一定点机构、统一信息系统。基金纳入财政专户，设立收、支结算专户，单独建账、专款专用，接受财政审计监督。
第二章 参保缴费
第五条 本市行政区域内下列人员，应当参加长期护理保险：
湘潭市城镇职工基本医疗保险的参保人员，包括用人单位在职职工、退休人员、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。领取失业保险金人员试点阶段暂不参加长期护理保险。
第六条 长期护理保险筹资按年度筹集，以单位和个人缴费为主，保费由征缴部门统一征收。
在职职工：用人单位缴费部分以基本医疗保险年缴费基数为标准，按0.12%的费率缴纳，起步阶段为不增加单位负担，从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出。个人缴费部分，按个人基本医疗保险年缴费基数的0.12%，由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。无个人账户的，由其用人单位代扣代缴。
退休人员：2023年退休人员长期护理保险筹资标准为100元/人/年，基本医疗保险统筹基金和个人各承担50%，分别负担50元/年。2024年筹资标准根据上年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员平均基本养老金动态调整。
灵活就业人员：以上年度湖南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，按0.24%的费率由个人缴纳。
有个人账户的参保人员每年从个人账户一次性代扣代缴当年度长期护理保险费,参保人员因个人账户余额不足以缴纳长期护理保险费的，可从下月的个人账户资金中代扣代缴，直至足额缴纳长期护理保险费为止。
无个人账户的退休人员及灵活就业人员通过网络平台或指定银行缴费。
第七条 在本市连续参加城镇职工基本医疗保险参保人同时参加长期护理保险缴费2年以上，可申请享受长期护理保险待遇。未及时按规定缴纳长期护理保险费的，补足欠缴的长期护理费用满30天后方可申请享受长期护理保险待遇。
第八条 长期护理保险待遇享受期间，参保人员应当连续缴费，欠缴长期护理保险费的，欠缴期间不享受长期护理保险待遇。补缴欠费后，可从30天后起享受长期护理保险待遇。
第九条 企业、社会团体或者个人对长期护理保险基金的捐助，由市医保经办机构作为受捐对象，并协调相关部门，为捐助方出具湖南省公益事业捐赠票据，捐助资金归入长期护理保险基金财政专户。
第三章 失能评定
第十条 失能评定是指对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的等级评定。按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》进行评定，符合重度失能标准的纳入长期护理保险保障范围。
第十一条 市医保局会同市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委等部门成立湘潭市长期护理保险评定委员会，办公室设在市医保局，负责失能评定工作。探索委托第三方评定机构负责失能评定的具体业务。
第十二条 建立失能评定评估员与评估专家库，通过评估员、评估专家开展失能评定工作。各级医保经办机构分别组织本辖区内参保人员的失能评定工作，承办机构协助失能评定工作。评估员和评估专家劳务费用由长期护理保险基金按标准支付。
第十三条 失能评定按照提交申请材料、失能评定条件审核、评估员和评估专家上门评估、形成评估结果并公示、作出评定结论等程序进行。
第十四条 长期护理保险参保人员中因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月以上，可申请长期护理保险失能评定。
第十五条 有下列情形之一的，不予受理失能评定申请：
（一）未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费和长期护理保险费的；
（二）丧失生活自理能力不足6个月的；
（三）申报材料不全或提供虚假材料的；
（四）距上次作出评定结论未满6个月且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的；
（五）因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等情形，依法应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定第三人的除外）；
（六）其它不符合我市长期护理保险失能评定范围的情形。
第十六条 评估员和评估专家应客观公正开展评估工作。评估员、评估专家与评估对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。
第十七条 申请人经评定符合长期护理保险待遇享受条件的，评估结果予以公示，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日。公示无异议后由长期护理保险评定委员会办公室作出评定结论，将申请人纳入长期护理保险保障对象范围。
经评定不符合长期护理保险待遇享受条件的，可在评定结论送达的5个工作日内向参保地医保经办机构提出复评申请，医保经办机构应及时从评估专家库中抽取评估专家，现场对申请人进行复评，复评结论为最终结论，不再进行公示。
第十八条 建立长期护理保险待遇定期评估机制，待遇保障对象的评定结论有效期为2年，待遇保障对象（或监护人）应在有效期届满60天内再次提出评定申请，经评定，不符合长期护理保险待遇享受条件的，不再享受长期护理保险待遇。
第四章 待遇享受
第十九条 长期护理保险参保人员经评定为重度失能的，自作出评定结论次月起享受长期护理保险待遇。
第二十条 待遇保障对象接受定点护理服务机构提供的护理服务，所发生的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务费用，按标准纳入长期护理保险基金支付范围。长期护理保险待遇不与基本医疗保险住院待遇同时享受，待遇保障对象住院期间将核减相应天数的长期护理保险待遇。
第二十一条 待遇保障对象可根据护理服务需求选择定点护理服务机构和护理服务方式。
（一）医疗机构护理。指取得卫生健康部门行政许可的医院、护理院等医疗机构，在医疗机构内设立护理专区，并提供长期24小时连续护理服务；
（二）养老机构护理。指在民政部门备案的养老机构，提供长期24小时连续护理服务；
（三）机构上门护理。在民政局、卫生健康委或市场监督管理局等部门登记或备案的养老机构、医疗机构或社会化专业照护服务机构在其行政许可范围内提供上门护理服务。
保障对象病情和失能程度发生变化，其护理服务方式可在医疗机构护理、养老机构护理、机构上门护理等方式中相互转换，长期护理保险待遇不重复享受。
第二十二条 属于长期护理保险基金支付范围的护理费用不设起付标准，实行限额支付。
（一）医疗机构护理，原则上收治医疗护理需求为主的重度失能人员。二级及以上医疗机构其限额为100元/人/天，一级及以下医疗机构其限额为80元/人/天，由长期护理保险基金支付70%，个人支付30%；
（二）养老机构护理，其限额为50元/人/天，由长期护理保险基金支付70%，个人支付30%；
（三）机构上门护理，其限额为40元/人/天，由长期护理保险基金支付80%，个人支付20%。
第二十三条 待遇保障对象凭本人社会保障卡或医保电子凭证与定点护理服务机构实行直接联网结算，应由长期护理保险基金支付的护理费用，由承办机构与定点护理服务机构按协议结算，超过部分的费用由待遇保障对象个人承担。
第二十四条 经评定为重度失能人员，因特殊情况需要离开湘潭市行政区域，在异地长期居住的保障对象，经本人（或监护人）提出书面申请，报承办机构备案并签署相关协议后，按照20元/人/天的标准给予小额补助，实行按月支付，小额补助待遇不与基本医疗保险住院待遇同时享受。
第二十五条 待遇保障对象申请护理服务方式变更的，由待遇保障对象（或监护人）向承办机构提交变更申请，承办机构登记备案后，从次月起按变更后的护理服务方式享受长期护理保险待遇。
第二十六条 待遇保障对象出现下列情形之一的，承办机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续：
（一）保障对象死亡的;
（二）自理能力好转，经再次评定未达到重度失能等级的；
（三）其它原因导致需办理长期护理保险待遇终止手续的。
第二十七条 有弄虚作假、欺诈骗保行为的终止待遇享受，并追回基金损失，情节严重者移交司法机关处理。
第二十八条 根据国家、省、市有关政策、社会经济发展水平、长期护理保险基金运行情况，以及参保人员长期护理需求适时调整待遇支付标准。
第五章 服务提供及管理
第二十九条 本市范围内各类有资质的医疗、养老和上门护理等服务机构，可根据自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构申请成为长期护理保险定点护理服务机构，定点护理服务机构管理办法由市医保局另行制定。
第三十条 申请长期护理保险定点护理服务机构应具备以下基本条件：
（一）依法成立，具有独立法人资格；
（二）单位和员工依法参加各项社会保险，按时缴纳各项社会保险费用；
（三）各项管理制度健全、业务管理规范；
（四）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置和护理人员等能够保证护理服务业务的正常开展；
（五）具备基础硬件设施及网络配置，能够满足开展长期护理保险信息化要求；
（六）护理人员经过培训，能够提供专业护理服务。
第三十一条 护理服务机构定点遵循以下原则：
（一）总量控制、合理布局、择优确定；
（二）坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理机制；
（三）兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。
第三十二条 定点流程包括：机构提交申请、资料受理审核、现场核查、名单公示。公示无异议后，市医保局向社会公布定点护理服务机构名单。
第三十三条 市医保局公布定点护理服务机构名单后，由医保经办机构、承办机构与定点护理服务机构签订服务协议，明确三方权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等相关内容，确保能有效满足待遇保障对象的护理需求。
第三十四条 定点护理服务机构必须严格执行长期护理保险相关政策及管理规定，严格履行定点护理服务机构协议，加强护理服务人员的专业培训，提供规范化的护理服务，不得推诿和限制合理的护理需求，公示收费标准，严禁违规收费。建立待遇保障对象档案，实行实名制管理。
第六章 经办管理
第三十五条 医保经办机构负责参保登记管理、城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金划转；税务部门负责基金征收工作。
第三十六条 市医保经办机构负责全市长期护理保险经办管理工作，具体负责：
（一）与中标的承办机构签订年度服务协议；
（二）基金拨付和结算工作；
（三）组织市本级失能评定工作，在失能评定委员会办公室的委托下作出评定结论；
（四）参与护理服务机构的定点及协议管理；
（五）做好数据统计分析、汇总和上报等工作；
（六）接受企业、社会团体和个人捐赠；
（七）接受失能评定委员会交办的其它工作。
第三十七条 县市区医保经办机构负责本辖区内长期护理保险经办管理工作，具体负责：
（一）组织辖区内失能评定工作，在失能评定委员会办公室的委托下作出评定结论；
（二）参与辖区内护理服务机构的定点及协议管理；
（三）接受失能评定委员会交办的其它工作。
第三十八条 将部分经办业务委托给承办机构，具体业务包括：
（一）长期护理保险政策宣传；
（二）重度失能人员的实名制管理；
（三）失能评定相关工作；
（四）参与护理服务机构的定点，并与定点护理服务机构签订服务协议；
（五）定点护理服务机构所发生护理费用的审核、结算与支付，评估员、评估专家劳务费用的支付，小额补助金发放；
（六）护理服务质量的监督和管理；
（七）长期护理保险信息系统建设和维护，做好与医保系统及定点护理服务机构的对接；
（八）其它需要委托经办的业务。
第三十九条 按照长期护理保险网上申报受理、服务实时监控、费用联网结算等要求，规范长期护理保险信息系统建设。承办机构提供的信息系统应与市医保信息系统进行对接，参保人员相关数据归市医保局所有。
第四十条 市医保局对承办机构实行协议管理，同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，规范经办规程和服务标准。
第七章 考核、结算与监督
第四十一条 承办机构应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查、满意度调查等手段，加大对定点护理服务机构的监督管理。
第四十二条 市医保局应建立对承办机构的考核机制，考核结果作为拨付经办服务管理费的主要依据。
第四十三条 市医保经办机构在长期护理保险基金征收总额中预留10%作为风险储备金。其余部分按季度划拨给承办机构，用于待遇支付、经办服务管理、评估员及评估专家的劳务费用。试点期间，经办服务管理费不超过征收总额的4%，具体办法在协议中约定。次年第一季度，市医保局、市财政局共同委托会计（审计）师事务所出具合同期内长期护理保险运行的盈亏报告，医保经办机构根据盈亏报告进行结算，结余基金全额返回财政专户。
第四十四条 市医保局、市财政局对长期护理保险基金进行监督管理。应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行。
第四十五条 医保经办机构、承办机构、定点护理服务机构的工作人员以及参保人员违反长期护理保险管理规定的，参照相应的法律法规及协议约定进行处理，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第八章 附则
第四十六条 建立长期护理保险联席会议制度，及时研究解决试点中出现的新情况新问题，并对本细则内容进行调整和完善。
第四十七条 若国、省有新的政策规定，从其规定。本细则由市医保局负责解释。
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来源：湘潭市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-29