西安市 关于推进医疗保障基金社会监督常态化形成全社会共管共治新格局的公告

为规范定点医药机构合规使用医保基金，维护医保基金安全和参保人医疗保障合法权益，推动全市医保基金安全平稳运行，根据《西安市医疗保障局 西安市财政局关于印发<西安市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则>的通知》（市医保发〔2023〕47号）文件精神，特邀请广大参保人、医疗保障基金社会监督员和定点医药机构共同参与监督，共同营造医保基金监管全社会“共治共管”的良好氛围。现对涉及定点医药机构和参保人违法违规行为（包括但不限于）及举报方式公布如下：

一、违法违规行为

（一）定点医疗机构、定点零售药店

1.诱导参保人员不合理就医购药，对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险。

2.为清空门诊统筹、慢性病额度伪造处方、变造处方、后补处方或无处方向参保人配药结算。

3.超慢性病病种配药或超处方药量配药医保结算。

4.为非慢性病、门诊统筹待遇享受人员违规售药。

5.擅自收集、留存参保人社会保障卡、身份证、医疗保障凭证、身份信息和支付密码，医保结算时未按要求核对参保人员身份。

6.采取虚假宣传、减免起付费用或自付费用、返现、回扣、发放实物或卡券、赠送药品或礼品等方式，诱导参保人员医保结算。

7.将不属于医疗保障基金支付范围的保健品、商品费用纳入医疗保障基金结算。

8.将参保人员的个人账户金额划转至储值卡（会员卡）中用于后续消费。

9.诱导参保人员开具“大处方”，集中使用门诊统筹购药。

10.传输虚假数据进行医保报销，未保存完整的“进、销、存”数据，医保药品未做到账、票、货、款相符，未按照要求保存监控信息。

11.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定以及《西安市医疗保障定点医疗机构服务协议书》《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》约定的其他条款。

（二）参保人

1.刷卡购买生活用品、保健品。

2.将报销比例低的药品串换为报销比例高的药品进行医保结算。

3.利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

4.将非医保药品串换为医保目录内药品医保结算。

5.将本人医疗保障凭证私自交由他人冒名使用，享受门诊统筹、慢性病待遇。

二、举报方式

请广大参保人、医疗保障基金社会监督员和定点医药机构共同参与社会监督，若发现上述行为，请按照协议管理（属地）原则拨打举报电话。

西安市医疗保障局029-87222550

新城区医疗保障局029-87215105

碑林区医疗保障局029-89625533

莲湖区医疗保障局029-81501139

雁塔区医疗保障局029-89287170

灞桥区医疗保障局029-83325503

未央区医疗保障局029-81628025

阎良区医疗保障局029-89075502

临潼区医疗保障局029-83819625

长安区医疗保障局029-85290800

高陵区医疗保障局029-86093187

鄠邑区医疗保障局029-84852885

蓝田县医疗保障局029-82735662

周至县医疗保障局029-85158550

西咸新区社会事业服务局029-33358594

西安高新区社会事业服务局029-81155699

西安经开区社会事业服务局029-89298690

西安国际港务区教育卫体局029-83521238

中铁西安局集团公司社保经办中心029-82322857

西安航天基地社会保险基金管理中心029-81576165

对查证属实的举报线索，各级医疗保障部门按照《西安市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》文件规定实施奖励。

三、相关要求

（一）投诉举报须提供明确的时间、地点、人员、具体事项等内容，并附相关佐证材料，以便核查。

（二）鼓励实名举报，举报人对投诉举报内容的真实性负责，不得虚构和夸大事实，不得故意捏造和诬陷他人。

（三）受理部门对举报人信息、举报内容严格保密。

特此公告。

西安市医疗保障局

2023年12月25日

来源：西安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-25