海南省 关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知

各市、县、自治县医疗保障局、财政局、税务局、医疗保险服务中心：

为贯彻落实党中央、国务院关于城乡居民基本医疗保障工作的决策部署，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2023〕24号)要求，现就做好我省2023年城乡居民基本医疗保障工作通知如下：

一、筹资标准

2023年确定城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中个人缴费标准380元，财政补助标准640元。

二、落实待遇保障政策，确保基本医疗有保障

按照《海南省城乡居民基本医疗保险实施办法》及相关配套政策规定，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，做好普通门诊、高血压和糖尿病门诊用药、门诊慢特病和住院医疗保障工作，支持家庭医生签约服务，发挥综合保障效能，减轻参保人员医疗费用负担。

三、扎实开展参保扩面工作

实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，基本医保参保率达96%以上，农村低收入人口和脱贫人口参保率达100%，确保应参尽参。切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，深度挖掘扩面潜力，动员更多符合条件的人员参保。积极推进“参保一件事”一次办和“出生一件事”联办，提供多渠道便民参保缴费服务措施。要按照《海南省人民政府办公厅关于印发海南省推进城乡居民基本养老保险和医疗保险参保扩面专项工作方案》(琼府办函〔2022〕233号)的要求，主动作为，加强与公安、教育、卫健、民政、人社等部门的沟通协调，建立健全全民基本医疗保险数据库，着力解决参保人员信息基础数据不完整、参保情况难以精准掌握等问题。

加强医保政策常态化宣传，9月份开展参保扩面集中宣传活动。一是要深入定点医药机构、城乡社区、各级学校进行推广，在经办窗口、定点医疗机构门诊大厅和住院部、定点零售药店发放宣传材料，在公共交通工具移动电视进行宣传，开展多样化的参保政策解读。二是利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强宣传推广。三是编制参保征缴和待遇政策宣传册、“口袋书”，通过村医、网格员、村干部等进村入户发放宣传材料，提高群众医保政策知晓率，增强群众主动参保意识。

四、兜住兜牢民生保障底线

要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，夯实医疗救助托底保障功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。按照《海南省医疗救助办法》，做好分类资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。做好救助对象门诊、慢特病和住院医疗费用的医疗救助工作。坚持救助对象应资尽资，应保尽保，应助尽助。做好医疗救助与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层次、分类别进行帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。

严格按照《海南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》规定，建立防止返贫致贫动态监测预警制度，做好参保动态监测、高额医疗费用负担患者预警监测，加强部门信息共享，实现风险早发现、早干预、早帮扶。

五、做好医保支付管理

持续推进医保支付方式改革，落实《海南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革。推进《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》落地，做好试点药品和谈判药品“双通道”管理工作，推动“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。贯彻执行《海南省医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围管理办法》(试行)和《海南省中药饮片和民族药基本医疗保险支付管理暂行办法》，完善医保医用耗材和医疗服务项目管理，支持中医药传承创新发展有关工作。加强“互联网+”医疗服务医保管理，畅通复诊、取药、配送环节。

六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理

持续扩大药品、医用耗材集中带量采购覆盖面，集采药品品种数超过600个以上，高值医用耗材品种累计达到10个以上。统筹做好国家和省际联盟组织的各批次集采中选结果落地和接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策，优化精细化管理，引导医疗机构优先合理采购使用集采中选产品。推动完善医药招采体制机制，依托全国医药价格监测工程和我省“医药招采价格引导机制”，持续提升医药集采平台使用效能，开展集采药品监测等全链条管理，硬化供应量和使用量强约束力，提升挂网全品类药品采购监测能力，强化绩效评价，提高公立医疗机构网采率。

扎实做好医药价格监测，规范药品挂网、撤网，推进挂网药品价格治理和纠偏，持续发挥信息披露效能，提高事中事后监管能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管。持续推进医药价格和招采信用评价制度落实。

七、强化基金监管

实施医保基金监管安全规范年行动。切实履行医保行政部门监管责任和经办机构审核检查责任，加强监管能力建设，做细做实常态化监管。深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法，积极推进跨部门综合监管。强化对门诊统筹、“双通道”药品管理、零售药店纳入门诊统筹、跨省异地就医等新领域监管，全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统的应用，组织实施医保基金智能场景监控和反欺诈智能监测，提升医保基金“非接触式”监管能力，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。持续加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制基金预算底表，全面完成各自基金预算收支任务，落实统收统支责任分担工作职责。加强医保基金预算执行管理，及时报送基金季报、年报报表及执行情况，提高数据准确性，并开展有针对性的风险预警分析。全面实施基金预算和转移支付资金绩效评价管理工作，对照绩效目标做好绩效监控，提高医保基金资源配置效率和使用效益。

八、优化医保公共管理服务

按照《海南省医疗保障经办服务事项清单》和办事指南要求，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障公共服务事项标准化规范化。全面落实基本医保参保管理经办规程，加大宣传及培训力度，引导申请人通过我省政务服务网办理“出生一件事”，提高参保人参保缴费服务方式知晓率和操作能力。加强与金融机构合作，依托金融机构网点分布广的优势，设立便民服务点，将医保经办服务延伸至基层网点，实现群众“就近办”。指导参保人员在线下柜台办理参保登记手续后，登录海易办、支付宝等APP缴纳保险费或登录海南医保服务平台、海南医保APP线上自助办理参保登记和缴费业务。

继续扩大跨省联网结算定点医疗机构范围，进一步向基层医疗机构延伸，所有市县开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务，优化备案渠道，提升住院费用跨省直接结算率。

九、加强数据核查，推进标准化和信息化建设

持续推进全省统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。加强网络和数据安全防护，规范数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋予医保管理、服务、改革能力。全面深化业务编码标准维护应用，持续深化医保电子凭证、移动支付、医保电子处方等便民服务应用。持续开展城乡居民基本医疗保险参保缴费、重复参保数据治理工作。各市县医保经办机构要及时做好所有资助参保对象身份标识，通过医疗保障信息平台及时维护人员身份信息。

十、做好组织实施

要高度重视城乡居民医疗保障工作，强化责任担当，压实工作责任，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效。各市县医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓好居民医保待遇落实和管理服务;财政部门要按规定足额安排城乡居民医疗保险财政补助资金，及时拨付到位;税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费;医保经办部门要按照规定做好参保登记、资助参保、待遇报销等经办服务，及时跟进参保人个人缴费部分及财政部门拨付资助缴费部分到账情况。建立健全部门信息沟通和工作协同机制，进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众主动参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。

海南省医疗保障局

海南省财政厅

国家税务总局海南省税务局

海南省医疗保险服务中心

2023年8月25日