南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费经办管理规程（试行）
通医保发〔2023〕48号
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：
现将《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻落实。
南通市医疗保障局
2023年8月15日
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南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费经办管理规程（试行）
为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，进一步深化医保支付方式改革，推进我市DRG点数法付费工作，积极、稳妥、规范高效做好DRG付费经办管理工作，根据《关于印发江苏省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程的通知》（苏医保办发〔2022〕48号）、《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）及《南通市医疗保障局关于深入推进DRG点数法付费改革的通知》（通医保发〔2023〕39号），结合我市实际，制定本规程。
第一章 总则
第一条 按疾病诊断相关分组（DRG）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。
第二条 医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案等政策，推进DRG付费落实，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算、清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统建设，强化数据监测分析，开展绩效评价，健全医保协商谈判机制等，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。
第三条 DRG点数法付费适用于全市基本医疗保险参保人员在本地DRG点数法付费定点医疗机构发生的住院费用（含恶性肿瘤门诊特定放化疗、超声乳化、不含生育保险费用），市外异地就医病例、按床日付费的护理、康复、精神病病例、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人等医疗费用除外。
第二章 协议管理
第四条 DRG付费实行协议管理。经办机构与DRG试点医疗机构签订医疗保障服务协议，在现有医疗保障服务协议中增加DRG付费管理有关条款，明确双方权利义务。
第五条 服务协议内容原则上应包括：定点医疗机构病案首页、医保结算清单填报和上传等数据质量管理要求；定点医疗机构专职DRG工作管理人员的相关职责及管理内容；经办机构与定点医疗机构日常结算办法及时限；经办机构和定点医疗机构应尽职责及义务等。
第六条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发生的高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。
第三章 数据采集
第七条 数据采集是制定DRG付费分组方案、测算支付标准、结算、审核、稽核等工作的基础。按照DRG付费要求，做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准；明确本统筹区数据采集对象、范围和内容，以及其他需要补充采集的数据；指导医疗机构按要求上传数据，加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法；对采集的数据进行校验、审查和评价，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作；根据国家医疗保障局数据标准发布情况进行及时更新，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。
第八条 全面使用医保结算清单。以结算清单中的诊断及编码作为DRG入组依据，指导督促各定点医疗机构严格按照相关规范填写医保结算清单，及时、准确上传至医保信息系统，提高结算清单准确率和完整率。
第九条 建立数据核验机制，对采集数据进行完整性、规范性检查。各医疗机构应在每月前7个工作日将上月结算清单上传，经办机构将分组情况反馈至各医疗机构后，各医疗机构可根据分组情况选择重传，并提交医保结算清单。
第四章 预算管理
第十条 贯彻落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》及《南通市基本医疗保障基金总额管理办法（试行）》，推行DRG付费按区域总额预算管理。
第十一条 根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、医保制度改革、疾病谱变化、持续发展、重大公共卫生事件和自然灾害等因素，根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费总额预算，并在充分考虑总额预算的前提下，预留一定比例的风险金。
第十二条 DRG付费实行单独预算管理，应分别编制职工医保和居民医保DRG付费预算总额。每年4月底前，完成当年医保基金预算编制工作，并确定年度DRG 付费区域总额预算。
第五章 支付标准
第十三条 根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案1.1版本，以历史近三年医保运行数据为基础，经DRG付费改革专家组评估论证，确定本市DRG分组方案。DRG病组分为稳定病组和不稳定病组，组内例数≤5例或组内变异系数（CV）>1的为不稳定病组；反之为稳定病组。
科学确定基准点数和差异系数等核心要素，建立完善支付标准管理和动态调整机制，并根据实际情况适时优化调整。
第十四条 基准点数和差异系数的确定。
（一）集中调整。基准点数和差异系数以历史前三年的住院费用为依据,以全市为单位进行测算。因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应病组基准点数和差异系数，后续调整要统筹考虑成本变化，科学合理调整。
（二）动态调整。医疗机构对本单位DRG病组有异议的，原则上相应DRG病组的病例数（从上次集中调整生效之日起计算）达到30例时，可向属地医保经办机构提出调整申请，医保经办机构应在2个月内组织专家论证，经论证和对外公示确需调整的，调整完成后，从当年1月起生效。
第十五条 特殊点数确定。
超过60天病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100；
非稳定组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100；
歧义组（QY组）病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100；
历史缺失组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100；
未入组病组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100；
遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组，不设病组差异系数，实行同病同价。基础病组点数=对应DRG病组基准点数。
第十六条 点值确定。
月度预结点值=（当月所有医疗机构住院病例实际发生总费用-当月所有医疗机构住院病例实际统筹基金支出及大病保险支出+当月DRG付费基金预算总额）÷当月预结总点数。
年度决算点值=（全年所有医疗机构住院病例实际发生总费用-全年所有医疗机构住院病例实际统筹基金支出及大病保险支出+全年DRG付费基金预算总额）÷年终决算总点数。
新纳入定点医疗机构、一级（含无等级）医疗机构以及实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体，按相关规定确定月度预结点值及年度决算点值。
第十七条 支付标准。各定点医疗机构各DRG病组依据点数乘以点值得到各定点医疗机构各DRG病组的付费标准，根据DRG付费运行实际情况，适时进行基准点数、差异系数、点值的动态调整。
第十八条 可视医疗保险基金年度运行情况，对中医类、儿科类、传染病类等专科医疗机构，以及设有国家、省重点专科的医疗机构给予适当补偿。
第十九条 基金与个人支付。参保人员可按既有方式结算，依据现行医疗服务价格及医疗保险政策在定点医疗机构结算时享受相应的待遇。医保补足DRG病组支付标准与个人支付的差额部分。
第六章 审核结算
第二十条 加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，经办机构应严格按规定审核、结算、支付，并重点对费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂名住院、超医保支付范围、高套分组等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理，确保医保基金合理使用。
第二十一条 DRG付费采取基金预算管理办法，经办机构对医疗机构结算包括月度结算及年度清算。
经办机构对医疗机构日常结算按月进行。经办机构将月度结算费用按5%预留，作为当年度医保服务质量保证金。
定点医疗机构须在规定时限内将与患者结算费用的医保结算清单信息上传省平台，经办机构进行审核和对账后，在每月前20个工作日内按规定预拨月度费用。
经办机构组织所辖县（市、区）经办机构及时与定点医疗机构开展对账工作，统一开展年终清算，形成年终清算方案。年终清算原则上在次年3月底前完成。
第二十二条 对急诊入院的危急症抢救患者、院内转科患者等高倍率病例，可采取特例单议机制结算。申请的病例数原则上控制在该医疗机构运用DRG支付病例总数的3‰,对经卫生健康行政部门认定，设有国家、省、市级急诊急救“五大中心”的医疗机构予以适当支持。由定点医疗机构申报，经办部门组织专家审核，符合特例单议的病例，追加其病例相应结算点数
第七章 稽核检查
第二十三条 建立DRG付费相关的稽核机制。加强事后管理力度。重点稽核申报数据不实、高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展。
第二十四条 加强医保智能审核，充分利用人工智能、均衡指数和大数据分析等技术手段，积极完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、医保药师、医保护士、参保人、病种、病案填写等多维度的监管指标体系，重点对医保结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性，以及次均费用、总费用、就医人次、CMI增长和病种变化情况等与DRG运行密切相关的指标，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的监管规则库。
第二十五条 加强运行监测。加强对门诊就诊人次、次均费用、人次人头比、百门诊人次住院等情况分析，全口径掌握患者住院费用构成，加大对住院费用向自费分解、向门诊转移的监督检查，防范医疗机构将住院医疗费用向门诊、向患者转移，增加患者医疗费用负担。
第二十六条 稽核方式及方法
（一）日常稽核。建设和完善DRG付费下的智能审核体系，借助DRG付费医疗管理工具，分析数据、追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。
（二）专项稽核。经办机构应根据本地的医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定切实可行的专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查。
第二十七条 社会监督。经办机构应当畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。
第八章 信息系统建设
第二十八条 按照全省统一部署，加快全国统一的医保信息平台落地应用，完成DRG付费子系统落地应用，实现DRG付费业务所需的数据采集和质量控制、分组方案管理、分组服务、点数和点值测算、审核结算管理、基金稽核与医疗服务考核评价等功能，为DRG付费管理提供数据和平台支撑，通过对医保数据的采集、统计、分析，以及智能审核，提高支付审核效率，实现对医保基金的运行趋势、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理能力。
第二十九条 做好信息系统技术支撑，实现与医疗机构上下联通和数据的快速归集，满足DRG分组及付费管理需要。
第三十条 信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地区网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范,特别是信息系统等级保护相关政策规范,加强系统运维保障，确保系统安全。
第九章 绩效评价
第三十一条 开展DRG绩效评价工作，制定绩效评价指标体系。将定点医疗机构组织建设、医疗服务、费用控制和管理质量以及任务完成等作为核心指标；将高编（低靠）编码、分解住院、分解费用、推诿病人等列入负面清单。
第三十二条 加强评价结果运用。将评价结果与年终清算相结合等工作关联应用。根据绩效综合评价结果，全额统筹分配各定点医疗机构预留的质量保证金，适当拉开拨付比例。实行奖优罚劣，引导医疗机构提质增效。
第三十三条 定期开展DRG运行监测分析。开展相关病种DRG支付方式改革前后住院人次、次均费用、费用构成的横向和纵向比较，并对医疗机构CMI、RW和指数单位通过医院、科室、医生、病组、时间等不同维度进行对比分析，促进医疗机构强化事前监督，自觉规范医疗服务行为。
在医保基金支出、审核监管指标、医疗服务能力、医疗服务效率、收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响。
相关监测分析结果向社会公布，以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。
第十章 协商谈判和争议处理
第三十四条 建立DRG点数法付费处理机制，协商解决相关争议问题，有序推进DRG点数法付费工作。
第三十五条 争议处理原则。应遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则
第三十六条 经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，均应按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。
第十一章 附则
第三十七条 本规程由南通市医疗保障局负责解释。
南通市医疗保障局办公室
2023年8月15日印发
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来源：南通市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-15