关于印发《恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

恩施州政规〔2023〕2号

各县市人民政府，高新区管委会，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

恩施自治州人民政府

2023年7月24日

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恩施土家族苗族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善我州城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，推动构建更加成熟定型的基本医疗保障体系，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）、《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）等文件精神，结合我州实际，特制定本办法。

第二条居民医保遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续。

（二）基金以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。

（三）筹资标准、待遇水平、保障能力与经济社会发展水平相适应。

第三条本州行政区域内除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员以外的所有城乡居民（包括在校大中专学生、中小学学生、学龄前儿童和婴幼儿等）均纳入居民医保覆盖范围，不受户籍限制。

城乡居民重复参保的不得重复享受医保待遇。

第四条居民医保实行州级统筹“六统一”，即统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统建设。

第二章基金筹集

第五条居民医保基金的构成：

（一）参保居民个人缴纳的医保费。

（二）各级政府的财政补助资金。

（三）基金利息收入。

（四）社会捐助资金。

（五）其他应纳入资金。

第六条居民医保基金实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式，筹资标准按照上级规定执行。鼓励有条件的乡镇（街道）、村（社区）或其他社会经济组织对困难城乡居民参保给予扶持或资助。

第三章参保缴费

第七条居民医保以自然年度（每年1月1日至12月31日）为保险年度，医保费实行一个保险年度一次性缴纳。

居民医保原则上以家庭为单位参保，实行集中登记缴费。参保居民应在每年9月1日至12月31日集中登记缴纳下一年度医保费，因特殊原因，缴费时间最迟不超过次年2月底。城乡居民正常参保缴费的，享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的居民医保待遇。

新生儿应使用本人真实姓名和身份证明参保登记，出生当年免缴参保费用享受当年居民医保待遇，次年按规定参保缴费。

第八条城乡居民首次参保登记凭本人身份证或户口簿在医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）、行政村（社区）或通过线上渠道办理。医保费实行个人自行缴纳和集中登记缴纳等方式，个人自行缴纳的可通过鄂汇办、楚税通、电子税务局、手机银行等线上平台或前往定点银行等方式缴费；以家庭为单位集中登记缴纳的，由所在行政村（社区）负责组织参保登记和缴费，乡镇医保工作站协助做好相关工作。

第九条居民医保实行分类资助参保。

特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、丧失劳动能力的残疾人、享受国家定期抚恤补助待遇且符合代缴条件的优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，按其个人应缴费额给予全额资助。

城乡最低生活保障对象，按其个人应缴费额的90％给予定额资助。

低保边缘家庭中60岁以上老人和未成年人，个人应缴费额由个人承担100元，余下部分由县市财政予以资助。

原国有集体改制企业职工2010年底以前达到退休年龄并办理医疗保险清算自愿参加居民医保的人员，个人应缴费额由个人按上一年度城乡居民大病保险个人筹资标准承担，余下部分由县市财政予以资助。

农村低收入人口、稳定脱贫人口过渡期资助参保按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

以上人员参加居民医保所需个人缴费资助资金，由履行资助义务的部门负责落实，同一人员同时符合多种资助参保政策的，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十条州内高校在校大中专学生以学校为单位，由所在学校统一组织在学籍地参保，并代收代缴医保费。

第十一条参保居民待遇享受期生效后，已缴纳的医保费不予退还。

第四章医疗保险关系接续

第十二条参保人员已连续2年（含2年）以上参加职工医疗保险因就业等个人状态变化转为参加居民医保的，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇。

第十三条退役军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等其他医疗保障制度保障人员，退出原医疗保障制度后当年参加居民医保的，缴费后即可正常享受待遇。

第十四条已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，按规定享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇，短期务工结束后，按规定及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。

第十五条州内高校新入学大中专学生入学当年参加本州居民医保的，按规定参保缴费后，享受自当年9月1日起至次年12月31日止的居民医保待遇。

第五章医疗保险待遇

第十六条居民医保执行国家、省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十七条居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹、高血压和糖尿病门诊用药保障（以下简称“两病”）以及门诊慢特病等待遇。

居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额350元，年度支付限额限当年使用，不结转下年。参保居民在州内二级及以下定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用，医保基金按50％支付，单日支付限额50元。普通门诊统筹支付比例、支付限额根据居民医保基金运行情况适时调整。

“两病”门诊用药保障年度支付限额在普通门诊统筹年度最高支付限额基础上增加100元，与普通门诊统筹支付限额合并使用，医保基金按50％支付，不实行单日限额管理。

门诊慢特病管理办法由州医疗保障部门另行制定。

第十八条参保居民在实行药品零差率销售的医保定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的挂号费、诊查费、注射费（不含国家规定允许收取费用的医用耗材）合并为一般诊疗费，由居民医保基金单独支付。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按每人次13元收费，居民医保基金支付9元；村卫生室（社区卫生服务站）按每人次8元收费，居民医保基金支付7元。各县市医保经办机构以乡镇（街道办事处）为单位按参保人数×2.5次／人×7元的标准，确定各乡镇（街道办事处）年度居民医保基金一般诊疗费支付总额。

第十九条参保居民因病需住院治疗，应按照分级诊疗原则，首选基层定点医疗机构住院。因病情复杂危重，且州域内最高级别定点医疗机构无条件诊治需转州外治疗的，应按规定办理异地就医转诊手续；因异地长期居住、临时外出就医（异地转诊除外）等各种原因在异地住院的，应按规定办理异地就医备案手续。

第二十条参保居民住院待遇执行以下规定：

一个保险年度内，参保居民定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用起付标准（按次计算）以上、最高支付限额以下部分，由居民医保基金按以下标准支付。

（一）州内就医。

1．起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构分别为300元、500元、1000元；

2．支付比例：一级、二级、三级定点医疗机构就医，发生的甲类费用分别按85％、75％、60％支付，乙类费用由参保居民个人先行自付10％后再按甲类费用支付比例支付。

（二）异地就医。

1．临时外出就医类人员：一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为800元、1000元、1500元。异地转诊、异地急诊抢救以及其他临时外出就医参保居民按规定办理转诊备案手续，备案地就医，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低10个百分点；未按规定办理转诊备案手续的，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。

2．异地长期居住类人员：参保居民按规定办理异地长期居住备案手续的，在备案地或回参保地就医，医保待遇按州内就医政策执行；在备案地和参保地以外地区就医，医保待遇按临时外出类人员就医政策执行。参保居民未按规定办理异地长期居住备案手续的，按临时外出就医类未办理备案手续人员享受医保待遇。

（三）门诊（急诊急救）。

参保居民在定点医疗机构门诊（急诊急救）就医后转该医疗机构住院的，当次就医发生的门诊（急诊急救）医疗费用并入住院费用。

第二十一条女性参保居民住院分娩等生育医疗费纳入居民医保基金支付范围，按本办法第二十条执行。

第二十二条居民医保一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。

第二十三条建立城乡居民大病保险制度。参保居民按分级诊疗政策规范就医，经基本医保支付后的政策范围内个人自付费用纳入城乡居民大病保险支付范围；未按规定转诊备案的，其降低支付比例部分的政策范围内医疗费用不纳入城乡居民大病保险支付范围。

城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第二十四条下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第六章就医及服务管理

第二十五条居民医保定点医药机构实行协议管理。医保经办机构每年应与定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。医保经办机构应建立健全定点医药机构监督考核制度，对定点医药机构医保政策法规落实、服务协议履行情况进行考核，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第二十六条定点医疗机构应严格执行国家、省、州医疗服务项目收费标准，并执行与收费等级一致的医保支付政策。

第二十七条定点医药机构应严格执行国家、省、州有关诊疗技术规范和药品价格规定，落实国家、省、州药品和耗材带量采购政策。

第二十八条定点医疗机构不得将参保居民住院期间使用的药品及诊疗项目转到门诊结算或要求其到院外购买。

第二十九条定点医疗机构应优先选择纳入医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控政策范围外医疗费用占比并适时调整，一级医疗机构不超过5％，二级医疗机构不超过10％，三级医疗机构不超过20％，超出部分由医疗机构承担。农村低收入人口、城镇特困人员、城镇低保对象等困难人员控费政策按我州重特大疾病医疗保险和救助制度相关规定执行。

第三十条建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，坚持总额预算管理，全面推行按病种分值（DIP）付费为主，按床日付费、按人头付费、按项目付费等为辅的多元复合式医保支付方式，结合紧密型医共体建设，引导定点医疗机构有效控制医疗费用。

第三十一条卫生健康部门应指导定点医疗机构按照基层医疗机构首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗原则，严格开展分级诊疗。

第三十二条参保居民在定点医药机构就医购药，应出示国家医保电子凭证或社会保障卡，发生的相关医药费用，按规定结算后，应由个人负担的部分由个人支付，应由医保基金支付的部分由医药机构与医疗保障部门结算。

第三十三条在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务，各县市按照州级要求统一开展。

第七章基金管理

第三十四条居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，严格执行州级统筹相关规定。

第三十五条州医疗保障部门应建立风险预警机制，对居民医保基金运行实行动态分析和监控，在全州统筹基金当年结余率低于5％或超过25％、累计结余低于6个月待遇支付额时，要及时提出对策和措施，报州政府批准后实施。

第八章组织保障

第三十六条各县市人民政府是居民医保制度实施的责任主体，负责组织本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、基金管理、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责本辖区内居民医保相关工作。

第三十七条州医疗保障部门负责全州居民医保发展规划、政策制定、运行管理、基金使用监管，负责全州居民医保基金预决算的编制，州级定点医疗机构的协议签订及日常监管。各县市医疗保障部门按规定负责辖区内定点医药机构协议签订及日常监管，负责辖区内居民医保经办服务管理工作。

财政部门负责落实财政补助政策，会同医保等部门做好基金预决算工作，配合医保等相关部门做好基金监管工作。

税务部门负责做好居民医保个人缴费征收工作。

卫生健康部门负责医疗机构的行业管理，做好医疗服务管理工作。负责严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等人员的身份认定、落实资助参保资金和信息共享工作。

民政部门负责城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象的身份认定和信息共享工作。

退役军人事务部门负责享受待遇的优抚对象的身份认定、落实符合代缴条件对象资助参保资金和信息共享工作。

乡村振兴部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户等农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口的身份认定和信息共享工作。

残联负责丧失劳动能力的残疾人身份认定、落实资助参保资金和信息共享工作。

教育部门负责督促学校（含幼儿园）做好学生（含幼儿）的参保组织动员和信息共享工作。

第三十八条加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇医保工作站、村（社区）医保便民服务点完善基层医保经办服务体系。

第三十九条大力推进医保信息化建设，完善医保管理信息系统，实现医疗保障信息互联互通。规范数据管理和应用权限，依法保护参保居民基本信息和数据安全。实施对定点医药机构的智能审核和实时监控，为参保居民提供基本医保、大病保险、医疗救助即时结算“一站式”服务。落实参保居民异地就医直接结算制度。定点医药机构应做好内部管理信息系统与医保管理信息系统改造对接，实现数据实时传输和共享。

第九章附则

第四十条本办法有关医保管理相关规定未尽事宜按照国家、省有关法律法规执行。

第四十一条本办法由州医疗保障局负责解释。

第四十二条本办法自2023年9月1日起施行。原有规定与本办法不相符的，以本办法为准，国家、省出台新规定的，从其规定。

来源：恩施自治州医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-24

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