防城港市 关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知
防医保发〔2023〕6号
市医保中心，各县（市、区）医保局、医保经办机构：
为深入贯彻落实党的二十大精神，根据《自治区医保局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2023〕46号）、《广西壮族自治区医疗保障局关于印发2023年全区医疗保障工作要点的通知》（桂医保发〔2023〕4号）要求，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，现就做好2023年医疗保障基金监管工作通知如下：
一、聚焦安全规范，强化责任担当
各级医保部门要以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。开展“基金监管安全规范年”行动，进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任、地方政府属地监管责任。利用综合考评、绩效考评、定期通报调度等切实有效的制度措施，激励各级医保部门创先争优。防城港市医保局将开展基金监管综合评价，强化考核激励，通报表扬“医保基金监管安全规范年行动”成绩突出的先进典型。
二、聚焦日常管理，做实常态监管
加强医疗保障基金使用常态化监管，加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。继续开展全覆盖日常监督检查，健全完善日常监督检查工作机制，合理制定并严格执行年度监督检查计划。探索建立“异地就医监管”工作机制，积极推动异地就医监管区域协作。健全分类处置机制，做好协议管理，强化日常审核，对需给予行政处罚的违法违规行为，特别是涉及今年重点监管的检查检验等领域，要及时移交医保行政部门。加强重点案件督办，对涉及金额巨大、社会影响较大、严重违反法律法规的欺诈骗保案件实行挂牌督办或提级调查。
三、聚焦精准打击，深化专项整治
继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展打击欺诈骗保专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。各级医保部门要认真完成上级医保部门下发的专项整治问题线索核查任务，按时上报核查情况。防城港市医保局将适时对线索查办情况进行抽查复查，对敷衍塞责的通报追责。
四、聚焦重点领域，配合开展飞行检查
2023年要继续贯彻上级医保部门部署，聚焦检查检验、康复理疗、精神疾病等重点检查领域，积极配合上级医保部门组织对我市的飞检，加强与重点定点医疗机构的沟通交流，引导其开展自查自纠，主动配合上级医保部门飞检，抓好飞检后续整改和处理工作。各级医保部门要严格遵守飞检行为规范，按要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及协议进行处理、公开曝光。
五、聚焦联合惩戒，优化综合监管
各级医保部门要进一步完善医保基金监管联席会议工作机制，充分发挥与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管、药监等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
六、加强智能监控，实施大数据监管
加快推进智能监控系统应用，在实现统筹地区全覆盖的基础上，进一步压实各级医保经办机构系统应用主体责任；推动事前、事中预警功能拓展应用，对欺诈骗保违法违规行为抓小抓早，努力实现全方位、全流程、全环节监控；优化智能监管子系统的功能和模块，动态维护规则库和知识库，推动DRG支付方式改革下的智能监控应用，提升智能监控系统应用效能。积极探索开展医保大数据筛查分析，强化大数据技术在基金监管中的应用，建立定点医疗机构监测指标异常提醒制度，要求定点医疗机构针对提醒的问题开展自查并督促整改落实，加强机构行业自律。
七、聚焦分类管理，推进信用监管
加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，加强基金监管信用管理制度建设，针对定点医药机构和医师等主体，不断完善医保监管信用评价指标体系。探索建立守信激励和失信惩戒机制，逐步形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。
八、聚焦群防群治，强化社会监督
加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，继续在4月开展全国打击欺诈骗保集中宣传月活动。持续规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，保质保量按时办结。落实举报奖励措施，激发全民参与基金监管的积极性。加强典型案例曝光，提高曝光案例质量，对做出行政处罚的案例要坚决曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑。
九、聚焦依法行政，提升监管能力
强化法治监管，健全完善执法体系，加强执法能力培养，全面推进严格规范公正文明执法。加强医保基金监管领域廉洁文化建设，严明纪律规矩和工作作风，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。
防城港市医疗保障局
2023年3月9日
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来源：防城港市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-09