关于印发《益阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施办法》的通知
各区县（市）人力资源和社会保障局（劳动保障局）、财政局,市直有关部门：
为贯彻落实《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）精神，提高全市城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、城镇职工生育保险（以下简称医疗和生育保险）统筹层次，增强保障能力，减少因人员流动和保险关系转移给参保人员带来的不便，促进全市医疗和生育保险制度可持续发展，经市人民政府人社工作专题办公会议研究同意，现将《益阳市城镇医疗和生育保险市级统筹工作实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
益阳市人力资源和社会保障局
益阳市财政局
2013年3月13日
益阳市人力资源和社会保障局办公室
2013年3月13日印发
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益阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施办法
一、指导思想
贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，提高医疗和生育保险统筹层次，建立健全医疗和生育保险调剂共济和抗风险机制，保证医疗和生育保险制度的公平性，促进医疗和生育保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。
二、基本原则
坚持政府主导原则，精心组织、分类分步实施；坚持公平正义原则，统一医疗和生育保险主要政策；坚持风险共济原则，提高医疗和生育保险基金抵御风险和增强保障的能力；坚持以人为本原则，提升医疗和生育保险管理服务水平。
三、目标任务
按照“统一政策、统一信息系统和业务经办流程，分级经办、风险调剂”的原则，从2013年元月开始实现城镇居民医疗保险和城镇职工生育保险市级统筹，2013年底前统一城镇职工基本医疗保险基本政策和业务经办流程。
四、统筹内容
（一）统一医疗和生育保险政策
按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则，统一医疗和生育保险政策；按照既有规定 ，执行全省统一的基本医疗保险和生育保险《三个目录》。
1．城镇职工基本医疗保险先行统一基本医疗、大病互助、意外伤害互济政策，逐步统一公务员医疗补助和其他补充医疗保险政策。
①职工医保缴费基数核定标准和范围：各类参保单位按上年度职工工资总额作为缴费基数。职工工资低于最低缴费基数（上年度全市单位从业人员平均工资）的，按照最低缴费基数确定；高于最低缴费基数3倍的，按照3倍确定；灵活就业人员的缴费基数按最低缴费基数确定。
②职工医保缴费费率原则上按以下标准实施:建立了个人账户的参保单位的在职职工，单位缴费费率为6-8%，其中职工医保统筹基金实际结余可支付9个月以上的，按6%执行；可支付6-9个月的，按7%执行；不足6个月支付的，按8%执行。个人缴费费率为2%。没有建立个人账户的单位和灵活就业人员，缴费费率为5%。大病互助和意外伤害互济筹资标准为每人每年120元。
③职工医保最低缴费年限:职工医保的最低缴费年限（含视同缴费年限）统一为：男30年，女25年，其中实际缴费年限不少于15年。参保人员办理退休时，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定缴足相应年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。视同缴费年限为2003年元月1日前，按照国家、省规定计算的连续工龄。
④职工医保个人帐户划入标准:按照《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湘政发〔1999〕15号）的规定统一职工医保个人帐户划拨比例。
⑤特殊慢性疾病病种和费用标准:执行全省统一的门特政策。
⑥参保人员住院待遇:（1）住院起付标准统一为：一个医保年度内市内首次住院：只使用基本药物的社区卫生服务中心和乡镇卫生院100元，一级及以下医院300元，二级医院600元，三级医院800元。二次及以上住院的，起付标准为200元。转益阳市外医院就医按800元/次起付标准执行，并先自付15%。（2）基本医疗和大病互助年度住院封顶线分别为发生额6万元、20万元，意外伤害年度住院封顶线为6万元。（3）各支付段政策项目内费用报销比例不低于：起付线至1万元的部分，只使用基本药物的社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院的在职人员90%，退休人员93.5%，其他医院在职人员85%，退休人员90%；1万元以上至6万元的部分，在职人员90%，退休人员93.5%；6万元以上至20万元的部分在职和退休人员均为90%。（4）户口外迁的退休人员和长期驻外地工作办理了异地就医手续的对象经批准在外地医院住院的，执行本地住院控费标准和结算办法，具体标准由医疗保险经办机构根据实际情况确定。
2.城镇居民基本医疗保险执行统一的筹资标准和待遇支付标准。
①个人筹资标准：每人每年60元，上级有新的标准时，执行新的意见。
②财政补助标准：按照上级有关文件执行。
③住院待遇支付标准：住院起付标准统一为：实施基本药物制度的社区卫生服务中心和乡镇卫生院100元，一级及以下医院200元，二级医院400元，三级医院600元，转益阳市外医院900元。政策项目内费用报销比例统一为：实施基本药物制度的社区卫生服务中心和乡镇卫生院90%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。儿童先天性心脏病、学生儿童白血病的报销比例按原规定执行。转益阳市外医院先自付15%。年度报销封顶线暂定为12万元，其中单次住院封顶线为6万元。
普通门诊统筹标准：按照每人每年30元的标准实施普通门诊统筹。
特殊慢性疾病病种和费用标准：执行全省统一的门特政策。
生育补助标准：参保女居民计划内生育的费用，实行定额补助。平产：一级及以下医院800元，二级及以上医院1100元；剖腹产：1650元。
3．城镇职工生育保险，执行统一的缴费基数和费率，执行统一的待遇支付办法。
①缴费基数和费率：各类单位参加生育保险的缴费基数按基本医疗缴费基数执行，单位缴费费率为0.7%，参保职工个人不缴费。
②待遇支付办法：统一实行生育保险政策项目内分娩费用全额支付，津贴和生育补助金支付标准统一按益劳社发〔2004〕85号、益人社发〔2010〕36号和益人社发〔2012〕47号文件的规定执行。
③生育保险待遇等待期：参加生育保险的职工，连续缴纳生育保险费10个月后，方可享受生育保险待遇。参保职工停保后，90天内办理续保手续并补齐停保期间所欠保费的，从续保的下月起享受生育保险待遇。停保90天后再参保的，视同新参保人员计算待遇等待期。
（二）统一基金管理办法
1.加强基金收支管理。各医疗保险经办机构向用人单位和个人征收医疗和生育保险费，并进入财政专户，实行收支两条线管理。
2.加强基金预决算编制。区县市医疗保险经办机构负责编制本区县市年度基金收支预、决算（草案），经同级人力资源和社会保障、财政部门审核，报区县（市）人民政府批准后上报。市医疗保险经办机构负责编制市本级年度基金收支预、决算（草案），并汇总各区县市基金收支预、决算（草案）后，经市人力资源和社会保障、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
3.加强基金监督管理。市、县两级人力资源社会保障和财政部门要加强对医疗和生育保险基金的管理、监督，完善各项规章制度，加强基金核算及内控管理，建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，确保基金安全运行。
4.建立风险调剂机制。按照省医疗保险调剂金相关规定，从2013年元月1日开始，区县（市）按当年征缴的城镇居民医疗保险和城镇职工生育保险统筹基金额的3%上解市级居民和生育保险调剂金。
5.建立财政兜底机制。各区县市应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，切实落实各项医疗和生育保险政策。在居民医保和生育保险基金出现收不抵支时，市级以收取的风险调剂金为限进行调剂，当风险调剂金不足弥补时，由所在区、县（市）财政给予补贴。城镇职工医疗保险统筹基金缺口全额由同级财政补贴。
（三）统一业务流程
实行市、县两级医疗保险经办管理，明确市、县两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制，完善参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、协调配合的就医和医疗费用管理模式。统一和规范经办业务流程、内部考核办法，统一定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，确保参保人员能在市内定点医疗机构范围内自由选择就医。统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式和违规处罚办法。
（四）统一信息系统
坚持全市统一规划，市县两级分级建设的原则，统一规范应用程序、数据接口、基础数据及功能模块，建设异地就医联网结算应用系统；统一规划、发行、使用中华人民共和国社会保障卡（简称社保卡，启用社保卡前，使用统一的医保卡），制定异地就医定点管理、费用结算与清算、稽核监督等业务经办规程，规范异地就医服务流程，适时实现参保人员在全市范围内的定点医疗机构（协议零售药店）持社保卡就医、购药“一卡通”实时联网结算。
五、组织领导和工作要求
开展城镇基本医疗保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各地要充分认识推行基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为推动医疗保险制度建设的重点来抓，高度重视、精心组织、积极推进。市政府将城镇基本医疗保险市级统筹工作纳入对各县（市）政府工作目标责任制考核范围。各区县（市）人民政府要加强组织领导，建立工作协调机制，深入开展调研，研究制定落实本实施意见的具体办法，及时解决工作中的重大问题；充分发挥县级经办机构在扩面、征缴、管理、服务等方面的作用。人力资源和社会保障部门要明确市级统筹后，市、县两级经办机构的职责，牵头抓好医疗和生育保险市级统筹的有关工作，确保基金安全、人员连续参保、费用及时结算和待遇正常发放，实现平稳过渡。财政部门要建立与医疗和生育保险业务发展相适应的经费保障机制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金。
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来源：益阳市人力资源和社会保障局
发布：2013-03-13