菏泽市 关于定点医疗机构医疗保障办公室及工作人员“双重管理”扩围提质的实施方案
菏医保函〔2023〕13号
各县区医疗保障局、鲁西新区社会事业局医疗保障办公室，市直各定点医疗机构：
为深入学习贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及省、市关于全面深化医疗保障制度改革工作部署，以改革创新引领医保事业实现更高质量发展，经研究，决定实施定点医疗机构医疗保障办公室（以下简称医保办）及工作人员“双重管理”扩围提质工程。具体实施方案如下：
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，坚定践行以人民为中心的发展思想，牢固树立医保基金安全责任共同体意识。坚持以定点医疗机构领导为主体，医疗保障部门进行医保监管服务绩效评价为辅助的工作原则，进一步扩大定点医疗机构医保办及工作人员“双重管理”覆盖面，切实增强定点医疗机构院端医保管理服务能力，有效促进院端医保基金合法合规高效使用，全面优化提升参保人员院端医保办事体验。
二、实施范围
2023年度，市直9家定点医疗机构医保办全部实行“双重管理”，每个县区至少选择5家定点医疗机构医保办实行“双重管理”；到2025年，力争全市一级及以上定点医疗机构医保办全部实现“双重管理”。
三、主要改革任务
（一）夯实医保管理主体责任。定点医疗机构要坚决扛起院端医保基金安全使用的主体责任，高度重视医保工作，配优配强医保队伍，优化完善内部管理秩序，提升医保办经办管理服务效能，强化医保办基金监管职能。定点医疗机构医保办要守土负责、履职尽责，全面负责医保业务经办、医保政策宣传、医保医师管理和基金安全使用监督指导等工作。一、二、三级定点医疗机构医保办要分别配备3名、5名、10名以上业务素质过硬、工作认真负责的专职管理人员，细化责任分工，强化责任落实，切实担负起“惠民政策宣讲员”、“医保业务经办人”、“基金安全守门员”等多重责任。
（二）畅通协调联动工作机制。定点医疗机构要成立由主要负责人任组长的院端医保工作领导小组，建立由医保、临床、信息、病案、财务等科室负责人参与的医保工作联席会议制度。定点医疗机构分管负责人任召集人，定期召开医保工作联席会议，学习研究医保业务政策，通报提示违规违约风险问题及整改情况，调度推进医保改革任务。医保部门要建立定点医疗机构医保工作述职评议制度，每半年组织一次述职评议，听取定点医疗机构主要负责人医保工作汇报、研判工作形势、协调解决问题，全面抓好医保改革任务落地落实。
四、考核评价内容及分值
（一）对医保医师合规使用医保基金的日常监督检查情况。(24分）
（二）配合医保部门开展医保基金使用监督情况。（20分）
（三）医保报销结算办理情况。（20分）
（四）可视化便民服务站运行情况。（10分）
（五）对医保医师教育培训情况。（6分）
（六）政策宣传及舆情处置情况。（8分）
（七）完成医保部门交办的其他事项。（6分）
（八）现场体验式评价。（6分）
五、考核评价方式方法
考核评价分为日常考核和年终考核。日常考核每季度进行1次，合计占比60%，主要由考核内容涉及的医保部门责任科室，按各项考核评价内容的日常工作开展情况进行对照检查打分，然后按总得分的60％计算日常考核分值；年终考核占比40%，由医保部门组织考核评价工作组现场实施。根据综合考核结果，分为优秀、良好、合格和不合格四个等次，得分大于等于90分的，评为优秀等次；得分大于等于80分小于90分的，评为良好等次；得分大于等于60分小于80分的，评为合格等次；低于60分的，为不合格等次。
同时，明确一票否决事项，在扩围年度内，定点医疗机构有下列情形之一的，其医保办直接评定为不合格等次。
1.发生重大舆情、处置不力，被新闻媒体公开曝光的。
2.在执行医保政策存在较大偏差，严重影响群众满意度，被群众举报投诉或者被上级医保部门通报，造成不良影响的。
3.在医保基金专项检查、飞行检查、市局抽查检查、县区互查等各类检查中被发现有重大基金违规使用行为的。
六、考核评价结果运用
定点医疗机构对考核评价中自身存在问题负有整改、提升的主体责任，要于考核评价结果反馈后1个月内向属地医保部门书面报告问题整改情况。对“双重管理”制度配合执行到位、考核评价情况较好的定点医疗机构，医保部门将在年度预算控制指标分配、医保困难问题解决、医保政策支持等工作中给予一定的倾斜和支持。
1.纳入总额预算管理。医保办被评为年度优秀等次的定点医疗机构，在下年度预算控制指标（非DRG部分）的基础上增加3-5%的预算控制指标；被评为良好等次的定点医疗机构，在下年度预算控制指标（非DRG部分）的基础上增加0-2%的预算控制指标；被评为不合格等次的定点医疗机构，在下年度预算控制指标（非DRG部分）的基础上扣减5%的预算控制指标，并加大对该定点医疗机构下年度的基金监管力度。
2.与个人奖惩挂钩。医保办被评为优秀等次的，定点医疗机构要将医保办定为优秀科室，医保办工作人员的绩效工资在原有基础上提高10%，并在评先树优和职务职级职称晋升时优先考虑；被评为良好等次的，医保办工作人员绩效工资在原有基础上提高5%，并在评先树优时优先考虑；被评为不合格等次的，医保办工作人员绩效工资在原有基础上下调5-10%，同时加大该院日常基金监管力度，提升现场检查频次。
七、保障措施
（一）提高政治站位，统一思想认识。医保办及工作人员实行“双重管理”是维护基本医疗保险运行秩序和医保基金安全的重要创新举措。各县区医保部门和定点医疗机构要充分认识“双重管理”的重大意义，站在讲政治、顾大局的高度，增强责任感和紧迫感，将“双重管理”抓实抓细、抓出成效，切实提升医保管理服务质效，助推定点医疗机构实现更高质量发展。
（二）加强组织领导，强化落实创新。各县区医保部门和定点医疗机构务必要将“双重管理”作为当前的重要任务来抓，主要领导要亲自谋划、一线指挥，协调各部门、各科室，形成工作合力；分管领导要靠上抓落实、积极抓推进，分解工作任务，细化工作措施，按照实施方案要求落实到位。鼓励各县区医保部门结合本县区工作实际，研究出台创新举措，市局将适时在全市范围宣传推广各县区典型经验做法，并纳入年度考核加分因素。
（三）增强结果运用，抓好成效宣传。坚持考用结合、以用促考，各县区医保部门要督促定点医疗机构务必将考核结果运用落到实处，坚决避免“只说不做”，降低医保办工作人员工作积极性，从而影响“双重管理”改革成果。各县区医保部门要积极组织好“双重管理”改革工作正面宣传，突出展现以“双重管理”促进院端服务能力提升、维护医保基金安全、助力医院健康可持续发展的成效。
菏泽市医疗保障局
2023年4月10日
来源：菏泽市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-10