关于印发《菏泽市开展居民长期护理保险试点工作方案》的通知
菏政办发〔2023〕9号
各县区人民政府(管委会),市政府各部门、各直属机构,市属各企业,各大中专院校 :
《菏泽市开展居民长期护理保险试点工作方案》已经2023年4月18日市政府第22次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。
菏泽市人民政府办公室
2023年4月18日
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菏泽市开展居民长期护理保险试点工作方案
为进一步健全完善多层次医疗保障体系,不断提高居民医疗保障水平,大力推动医养健康产业发展,保障失能人员的基本医疗护理服务需求,根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》(鲁政办发〔2022〕17号)要求,结合我市实际,制定本工作方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的二十大精神,以解决失能人员长期护理保障问题为重点,建立实施菏泽市居民长期护理保险制度,减轻参保患者家庭的经济负担。坚持量力而行、保障基本,根据试点县区经济社会发展水平、居民医疗保险参保人口规模和基金承受能力确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担、利益共享 ,建立居民医疗保险基金、个人缴费、财政补助相结合的多渠道筹资机制。坚持统筹协调、可持续发展,引入社会力量积极参与支持居民长期护理保险经办服务 ,满足参保群众多层次保障需要。
二、基本政策
(一)启动时间。自2023年7月1日起施行。
(二)试点范围。2023年在牡丹区、巨野县、单县、成武县四个县区开展居民长期护理保险试点工作 ,将四个县区参加居民基本医疗保险的人员 (以下统称参保人员 )纳入试点范围 ,并根据试点运行情况分批次扩大试点范围。
(三)资金筹集。居民长期护理保险资金通过居民医疗保险基金、个人缴费、财政补助等多渠道按年筹集。筹资标准为每人每年35元,其中居民医疗保险基金承担 20元、个人承担 5元、财政承担 10元。2023年试点期间 ,试点县区 35元的筹资标准中,由实行市级统筹时留存县区代管的居民医疗保险基金承担基金和个人缴纳部分共 25元、县区财政承担 10元 ,暂不需要个人缴费。按照 “以收定支、收支平衡、略有结余 ”的原则 ,建立筹资动态调整机制 ,同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。
(四)保障范围。居民长期护理保险重点保障符合条件失能状态参保人员的基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理等费用。根据保障需求和基金承受能力,科学确定长期护理保险服务项目并适时调整。试点阶段重点保障重度失能人员长期护理需求。
(五)待遇享受条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因连续卧床30天以上 ,且失能状态持续 6个月以上 ,病情基本稳定,符合条件的参保人员 ,可按规定享受居民长期护理保险待遇,有效期为一年。
经申请、评估通过、公示无异议后符合条件的参保人员,根据护理需求 ,按规定可选择以下任何一种护理服务形式 :
1.医疗专护,是指定点医疗机构为参保人员提供连续 24小时长期医疗护理服务。
2.机构护理,是指医养结合的定点护理服务机构为参保人员提供连续 24小时长期医疗护理服务。
3.居家护理,是指定点护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。
长期护理保险与居民医疗保险待遇享受期一致,经评定符合条件的 ,自核准之日起享受长期护理保险待遇。居民基本医疗保险未参保、中断参保或终止参保缴费的 ,不得享受长期护理保险相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的 ,自享受居民基本医疗保险待遇起 ,同时享受长期护理保险待遇。
(六)支付标准。定点协议护理服务机构为参保人员提供的符合规定的长期护理服务费用纳入居民长期护理保险待遇支付范围。对定点协议护理服务机构的居民长期护理保险费用,医疗保险经办机构不设起付标准 ,实行按床日限额管理及结算制度。
1.接受医疗专护的,在一、二、三级定点医疗机构 ,每床日费用最高限额分别为 60元、75元、85元,支付比例分别为 75%、70%、65%。
2.接受机构护理、居家护理的 ,每床日费用最高限额 (不含床位费 )分别为25元、20元,支付比例为70%;其他费用由个人负责。
长期护理保险待遇支付标准根据基金收支结余情况适时调整。
(七)基金管理。居民长期护理保险试点期间,实行县级统筹。居民长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户管理 ,单独建账 ,独立核算 ,专款专用 ,并接受审计和社会监督。
(八)定点管理。居民长期护理保险定点协议护理服务机构标准及范围原则上与职工长期护理保险一致,并根据城乡居民需求和分布特点 ,支持将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、医养结合机构等纳入长期护理保险定点管理 ,将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构纳入医保定点管理。
(九)经办服务。居民长期护理保险的待遇申办流程、定点协议护理服务机构管理、医疗护理和生活照料服务项目、支付结算办法等其他未尽事宜,参照职工长期护理保险有关规定执行。引入具有资质的商业保险机构等社会力量参与合作 ,提高经办管理服务能力。合理确定第三方机构经办服务费 (含成本和盈利 ),原则上不超过当年筹资总额的 3% (含失能评估费)。
三、制度衔接
(一)与基本医疗保险制度衔接。参保人员享受居民长期护理保险待遇期间,不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院待遇 ,可按规定在定点医疗机构享受普通门诊、门诊慢特病、 “两病 ”等门诊统筹待遇;参保人员享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的 ,住院期间停止长期护理保险待遇。
(二)不予支付范围。以下情形所发生的相关服务费用不纳入居民长期护理保险基金支付范围:
1.应当由其他社会保险基金支付的;
2.应当由第三人承担的;
3.应当由公共卫生承担的;
4.非定点管理机构发生的;
5.已纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用;
6.法律法规规定的其他不予支付费用。
(三)待遇终止范围。居民长期护理保险待遇享受人员出现下列情形之一的,定点协议护理服务机构应及时告知医疗保险经办机构并办理待遇终止手续:
1.待遇享受人员死亡;
2.自理能力好转,经重新评估不符合条件;
3.稽查巡查中被发现不符合条件;
4.长期护理评估结果有效期届满但未按规定申请评估;
5.与定点协议护理服务机构终止服务协议。
四、组织实施
(一)提高思想认识。居民长期护理保险是多层次社会保障
体系的重要组成部分,是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新,对于促进我市经济可持续发展与社会安定和谐具有重要意义。要高度重视此次改革试点工作 ,积极稳妥有序推进 ,确保取得试点成功 ,并根据试点情况逐步推广,到2025年年底前实现居民长期护理保险制度全覆盖。
(二)明确责任分工。医疗保障部门要发挥统筹协调作用,会同有关部门制定管理规范和基本流程 ,做好资金筹集、待遇支付、日常管理等经办服务和基金监管工作。财政部门要按照相关规定 ,会同有关部门将居民长期护理保险财政补助资金纳入年度预算 ,及时将财政补助资金划入居民长期护理保险基金财政专户,加强对基金管理和使用监督。卫生健康部门要加强对医疗机构的管理 ,规范医疗服务行为 ,督促医疗机构不断提高护理服务质量。民政部门要配合医疗保障部门做好养老服务与居民长期护理衔接 ,规范养老服务机构行业管理。各有关部门要全力配合、密切协作 ,及时解决工作中出现的新问题、新情况 ,不断完善方案设计。
(三)加强宣传引导。各试点县区要切实加大居民长期护理保险政策宣传力度,积极做好政策解读 ,不断强化正面宣传 ,充分调动各方支持配合长期护理保险工作的积极性和参与性 ,形成工作合力 ,营造良好氛围 ,确保居民长期护理保险试点工作平稳顺利开展。
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来源：菏泽市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-18