青海省 关于新增医保诊疗项目智能审核监控规则的通知
青医保办发〔2023〕95号
各市、自治州医疗保障局，各定点医疗机构：
为进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用，从根本上遏制不合理医保费用支出。我们对医保诊疗项目目录智能审核规则进行了修订完善，现将具体情况通知如下：
一、规则制定依据。新增诊疗项目新增诊疗规则以《青海省基本医疗保险诊疗项目目录（2017年版）》、《青海省公立医疗机构医用耗材目录（2020 年版）》、《医保基金使用监管条例释义》、国家飞检规则为依据。
二、规则主要内容。新增规则主要针对重复收费、限定频次、限定性别、限定儿童、分解收费、无主项收取加收项目、同切口手术未按规定收费、内涵耗材违规收费、门诊收取住院床位费进行事前提醒、事中预警及事后审核，共9类6618条，其中：诊疗目录2816条（附件1），内涵一次性耗材3802条（附件2）。规则新增后，对医保智能审核监控系统内原有规则进行覆盖，后期根据国家和我省目录调整情况及时更新。
三、相关工作要求。新增规则由局经办服务中心按程序提出业务需求，信息中心按需求维护至医保系统，2023年7月31日前全省同步上线。各定点医疗机构尽快完成内部系统改造，按期启用全部规则。
青海省医疗保障局办公室
2023年7月26日
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来源：青海省医疗保障局/医保局
发布：2023-07-27