关于印发《永州市城镇职工生育保险实施细则》的通知
永医保发〔2020〕34号
各县区（管理区）医疗保障局、财政局、卫健局、税务局，各级医保经办机构：
《永州市城镇职工生育保险实施办法》（永政发〔2020〕4 号）（以下简称《实施办法》）已经颁发，结合《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 国家税务总局湖南省税务局 <关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见>》（湘医保发〔2019〕9号）和《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 国家税务总局湖南省税务局 <关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的处理意见>》（湘医保发〔2020〕23号）有关规定，经市人民政府同意，现就《实施办法》的贯彻实施制定本实施细则并印发给你们，请认真贯彻执行。
永州市医疗保障局
永州市财政局
永州市卫生健康委员会
国家税务总局永州市税务局
2020年7月17日
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永州市城镇职工生育保险实施细则
第一章 参保征缴
第一条 本市行政区域内的企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻永单位（以下统称用人单位）及其职工，应按《永州市城镇职工生育保险办法》参加职工生育保险，缴纳生育保险费。退休人员、灵活就业人员、破产改制安置人员、下岗失业人员等不参加生育保险。
第二条 参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。生育保险统筹层次与基本医疗保险保持一致，即参加基本医疗保险的职工全部纳入所属统筹地区生育保险社会统筹范围。夫妻双方单位都参加了生育保险的，有关费用支付以女方为主。
第三条 根据“以支定收，收支平衡”的原则，确定生育保险费率为0.7%，由用人单位统一缴纳，个人不缴纳生育保险费。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定用人单位新的职工基本医疗保险费率。生育保险缴费基数为职工上年度工资总额，职工个人工资总额高于统计部门公布的上年度全省城镇单位就业人员平均工资（以下简称平均工资）300%以上部分不作缴费基数，低于60%的，以平均工资的60%为缴费基数。用人单位生育保险缴费基数与职工基本医疗保险缴费基数一致。
按照国家相关规定办理提前退休的参保人员以及基本医疗保险缴费年限不满足最低年限要求的，用人单位需在办理医保退休手续时以上年度平均工资为基数和当年的缴费比例一次性补缴生育保险费到法定退休年龄和满足年限要求止。
第四条 用人单位应按月及时、足额缴纳生育保险费。生育保险费不实行减免。用人单位未按规定及时、足额缴纳生育保险费，由征收部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。在欠费期间发生的生育保险有关费用，生育保险基金不予支付，由用人单位承担。
第五条 生育保险费并入基本医疗保险费统一征缴，执行相同的征缴稽核、缴费和待遇挂钩等规定。
第六条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，设立生育保险基金子项，不再单列生育保险基金收入。职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
第二章 待遇享受
第七条用人单位新增参保人员，连续缴纳生育保险费10个月后（含补缴3个月以内且能提供有效劳动关系证明的，2020年4月30日前正常缴纳职工医保费视同已缴纳生育保险费）生育的，可享受生育津贴待遇；补缴超过3个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；参保未满10个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。省内生育保险实际缴费时限合并计算。
第八条 参保人员妊娠期间转移医保关系，或者产假期间转移医保关系的，由住院分娩出院之日基本医疗保险关系所在统筹地区按照本地区生育保险政策规定支付生育保险相关待遇（含生育医疗和生育津贴待遇）。
第九条 生育津贴待遇及其支付
（一）符合规定的女职工生育和终止妊娠，在生育和终止妊娠的产假期间，由发放工资变更为享受生育津贴。职工不符合婚姻法、计划生育等有关法律法规的或未取得有关合法许可的生育、终止妊娠，不得享受生育保险各项待遇。
（二）符合法定生育条件的女职工除享受国家规定的98天产假外，增加产假60天，其中产前可以休假15天。有下列情形的，女职工还可以按照下列规定享受生育津贴：1、难产的，增加产假15天；2、生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。
（三）女职工怀孕未满2个月终止妊娠的，享受15天产假;怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的，享受30天产假;怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天产假;怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。
（四）符合规定的女职工每天生育津贴标准按上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之商计发。用人单位的女职工生育津贴标准低于本人月工资标准的，由用人单位补足。
（五）职工在产假期间及以后，用人单位不得中断各项医疗保险关系，如发生中断，由用人单位承担相应法律责任。
（六）符合规定的女职工产假含法定节假日。
第十条 生育医疗费支付
（一）用人单位职工在职期间生育、终止妊娠等所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费，按本文件规定的范围和标准由生育保险统筹基金支付（详见附件）。
（二）女职工在职期间因实行计划生育需要，在定点医疗服务机构实行计划生育手术以及由此引起并发症的医疗费用，按本文件规定的范围和标准由生育保险统筹基金支付（详见附件）。
（三）按规定参加了生育保险，合法生育的，可以享受生育医疗费用有关待遇，生育医疗费用基金支付部分纳入基本医疗保险最高支付限额计算范围。
（四）参保女职工在职期间生育、终止妊娠或节育所发生的医疗费用，执行国家、省和市规定的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
（五）依法使用人类辅助生殖技术手段生育（如试管婴儿、不孕症治疗）、保胎等所发生的费用，生育保险统筹基金不予支付。
（六）符合规定的在职女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间，由生育保险统筹基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，由生育保险统筹基金支付,按基本医疗保险规定处理。孕产期因其它疾病发生的医疗费，由城镇职工基本医疗保险基金支付，按基本医疗保险规定处理。
（七）生育、终止妊娠、节育医疗费用中的个人负担部分，可以使用城镇职工基本医疗保险个人账户余额支付。
（八）生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推行住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费。凡属政策规定范围项目内的生育医疗费用实行限额支付管理，生育医疗费用低于限额标准的，按实支付；高于限额标准的，按限额标准支付；其他费用医保经办机构不予支付（项目及支付标准见附件）。
（九）生育保险参保人员因住院分娩中发生严重并发症或合并症产生的医疗费用，其出院诊断属阴道分娩并产后出血（输血3个以上，不含3个）、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血3个以上，不含3个）和围产期严重并发症等病种，协议医疗机构应及时报送相关资料，经医保经办机构审核确认后可不按生育保险病种限额支付，按城镇职工基本医疗保险相关政策核报医疗费用，由生育保险统筹基金支付，不设起付线。
（十）按国家规定免费供应避孕药、避孕工具的费用由计划生育事业费开支，生育保险统筹基金不予支付。
（十一）按照计划生育政策规定，因医疗事故造成的计划生育手术并发症，应当由施行手术的单位承担治疗费，生育保险统筹基金不予支付。
（十二）职工因拒绝落实计划生育措施导致不符合法定生育条件怀孕的，不享受生育保险待遇。
（十三）参保人员（或其配偶）已在基本医疗保险报销生育医疗费用的，不得重复享受生育保险待遇（含一次性生育补助金）。
第十一条 生育补助金支付
（一）用人单位女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度按规定从生育保险基金中支付的人均生育医疗费用，不享受生育津贴和生育医疗待遇。2020年暂按足月妊娠平产基金支付限额标准发放生育补助金。
（二）用人单位男职工的配偶合法生育分娩，其配偶无工作单位且未参加城乡居民医保的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度按规定从生育保险基金中支付的人均生育医疗费用的50%，不享受生育津贴和生育医疗待遇。2020年暂按足月妊娠平产基金支付限额标准的50%发放生育补助金。
第十二条 生育保险其他待遇支付
（一）对违反《湖南省人口与计划生育条例》规定，年度征收社会抚养费处理的职工生育不享受生育保险各项待遇。
（二）本人所在单位缴纳了生育保险费的，参保人员因出差、探亲期间在市外异地所发生的符合规定生育费用及生育津贴按本人单位参保的统筹地区标准支付。
（三）在我市就业的外国人正常参保，能提供除《生育（服务）证》以外其他所需资料的，可以按政策规定享受生育保险待遇。
（四）参保人员在境外发生的生育医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，符合政策规定生育的，可按生育保险相关规定享受生育津贴待遇。
第三章 业务经办
第十三条 用人单位职工的生育津贴、生育补助金由医保经办机构通过用人单位向个人支付。符合规定的生育医疗费用由医保经办机构直接与协议医疗服务机构结算；参保人员产假期间由用人单位先行发放生育津贴，参保人员产假期满后，由用人单位与医保经办机构按规定进行结算，及时向参保人员补足差额部分。全市行政事业单位参保人员享受生育保险待遇期间，生育津贴由所在单位按原渠道以工资（包括各项工资、福利之和）形式发放，医保经办机构与所在单位另行结算。
无法实行直接结算的符合规定的生育医疗费、节育手术费，可先由本人全额垫付，产假期满后，由本人所在单位专办人员持有关材料和凭证到所属统筹地区医保经办机构报销有关医疗费。
第十四条 男职工未就业配偶，符合领取规定的一次性生育补助金，由男方所在单位专办人员持有关材料和凭证到统筹地区医保经办机构领取。女职工失业后在领取失业保险金期间生育的，由本人或其配偶持有关资料和凭证到统筹地区医保经办机构领取一次性生育补助金。
第十五条 申领生育保险待遇，需提交下列材料：
（一）卫生健康行政部门出具的符合法定生育条件的证明；
（二）本人的身份证；
（三）出生医学证明；
（四）是失业妇女的，提交经失业保险经办机构审核的失业证；
（五）受委托代为申领的，提交申领人出具的委托书和受委托人的身份证；
（六）市医疗保障行政部门规定的其他材料。
任何人不得提供虚假材料冒领或者多领生育津贴、一次性生育补助金。
第十六条 用人单位或托管机构专办人员将有关待遇补偿给受益人时，应有本人领取签名，并保存备查，以确保生育保险待遇的落实到位。
第四章 强化管理
第十七条 市医疗保障行政部门根据《实施办法》主持制定全市实施规划和方案；组织有关部门制定生育保险的医疗鉴定、保障范围、医疗服务项目、支付标准及结算办法。
第十八条 基本医疗保险和生育保险实行统一的协议医疗机构管理。医疗保障行政部门与协议医疗机构签订医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议文本中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗费用的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。用人单位、协议医疗机构等单位或者参保人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第十九条 医疗保障部门负责生育保险基金的管理和支付；负责与具备定点资格的医疗服务机构签定服务协议；建立生育保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，编制有关统计报表，所需事业经费由同级财政预算安排，不得从生育保险统筹基金中提取。
第二十条 凡不列入生育保险统筹基金支付范围的费用，有规定的按规定执行；无规定的，由市医疗保障局商有关部门另行制定。
第二十一条 本实施细则自2020年4月13日起实施。我市此前生育保险相关规定与本文件不一致的，按本实施细则规定执行。
附件：永州市城镇职工生育保险统筹支付项目及支付标准
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来源：永州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-07-17