甘南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）

第一章总则

第一条为保障全州城乡居民的基本医疗需求，探索建立全州统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民基本医疗保险），根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、《甘南州整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（州政发〔2017〕71号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》（甘医改办发〔2017〕3号）精神和深化医药卫生体制改革的相关政策，结合我州实际，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

第三条城乡居民基本医疗保险制度遵循广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余，政府主导、自愿参保、个人缴费与政府补助相结合的原则，坚持住院为主、兼顾门诊，保障城乡居民基本医疗需求，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，促进城乡居民基本医疗保险工作健康发展。

第四条按照属地管理、分级负责的管理方式，从2018年1月1日起，全面实施全州统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，实现全州城乡居民基本医疗保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、基本医疗保险目录、定点管理、基金管理“六统一”管理。

第五条城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新农合所有应参保（合）人员，全州范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农牧村居民、城镇非从业居民、国家、省上和我州规定的其他人员均可参加城乡居民基本医疗保险。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。

第六条全州城乡居民基本医疗保险相关制度政策由州医改领导小组牵头，州医改办负责，会同人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定。人社部门和城乡居民基本医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金管理和业务经办。

第七条完善城乡居民基本医疗保险经办服务体系，创新经办服务模式。整合后的城乡居民基本医疗保险，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与城乡居民基本医疗保险经办服务的试点。

第二章基金筹集

第八条将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并统称为城乡居民基本医疗保险基金。城乡居民基本医疗保险基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理，基金收入统一纳入州社保专户管理，州人社局设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。按照州级统筹、分级管理的原则，围绕统一政策待遇、基金管理、信息系统和就医结算等重点，全面实行城乡居民医疗保险基金州级统筹。

第九条全州城乡居民基本医疗保险基金筹集以国家和省级政府补助为主，个人缴费、州县政府补贴和社会资助为辅的多渠道筹资方式，主要包括国家和省级政府补助、个人缴费、州县配套补贴、医疗救助资助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。2018年基金按照《关于2018年城乡居民基本医疗保险个人参保费用征缴工作有关事宜的通知》（甘医改办发﹝2017﹞30号）筹集。

第十条城乡居民基本医疗保险的筹资标准，根据国家要求和全州经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况确定，并实行动态调整，在逐步提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

第十一条对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、残疾人、农村计生两女节育户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，可由其先行全额缴纳，同级民政、残联、卫生计生等部门根据缴费凭证及有关信息资料等给予补助。具体补助标准由相关部门、单位制定，个人缴费部分经相关部门审核确认后，由县市人民政府负责解决。

第十二条财政部门要将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算，并确保6月底前足额拨付到位。中央和省级财政补助资金实行当年预拨，次年按照实际参保人数结算。

第三章参保缴费

第十三条城乡居民基本医疗保险实行预缴费制，登记缴费期为每年7月至12月。参保人员应在上年12月25日前完成下一年度参保缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。城乡居民初次参保的凭户口本、身份证（居住证）到所属的乡镇、街道（社区）或村委会办理参保登记。

第十四条符合本办法规定保障对象的人员，均可按规定和标准足额缴纳参保费，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称参保）。

（一）辖区内在校大中专学生、中小学生和在园幼儿的个人缴费，由所在学校按代办性收费程序代为收缴，按参保地经办机构要求办理缴费手续，采集、报送相关信息。

（二）具有我州户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。

（三）参照适用本办法的常住外来人口，持本人有效身份证、户口簿等相关证件，到就近的街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。

第十五条凡新生儿在其父或其母（含城镇职工）户籍所在地缴纳当年度医疗保险费后，按规定享受居民基本医疗保险待遇。出生时间错过正常缴费期限的新生儿，自出生之日起6个月内办理参保登记同时缴纳出生当年度参保费用，并按规定缴纳次年度个人医疗保险费的，从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。

第十六条经办机构要向参保人员出具由省财政厅统一监制的专用缴费凭证，并及时将参保信息录入城乡居民基本医疗保险信息管理系统。

第十七条城乡居民首次办理基本医疗保险登记及缴费后，以后年度个人信息发生变化的，应办理基本医疗保险信息变更。

第十八条参保人员不得重复参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十九条参保人员因就业、入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因退出城乡居民基本医疗保险的，要及时办理参保停保手续，当年享受原参保地城乡居民基本医疗保险待遇；在参保年度内享受我州其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第四章基金支付

第二十条按照国家基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，执行全省统一的城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施等目录。

第二十一条城乡居民基本医疗保险基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的补偿，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目和自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用，符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、一次性材料、医疗服务设施标准的规范合理的医疗服务费用，按规定从城乡居民基本医疗保险基金中予以支付。

第二十二条城乡居民基本医疗保险实行按照人头付费、按病种付费和总额预付等相结合的复合型结算方式。

第二十三条城乡居民基本医疗保险统筹补偿按照《甘南州2018年城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》执行，标准如下：

（一）补偿模式

城乡居民基本医疗保险基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金两部分。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余应不超过当年统筹基金25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

继续坚持以大病统筹为主的原则，采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金（含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金），70%设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金）。

（二）补偿范围

城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

各县市要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》（2017年版）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》（2017年版），规范审核补偿费用，对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，基本医疗保险和大病保险一律不予支付。

（三）补偿标准

1.住院补偿政策

（1）普通住院起付线。省、州、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为2000元、500元、300元和100元。

（2）普通住院补偿比例。省、州、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为65%、75%、85%、90%。分级诊疗范围内病种按照各县市《分级诊疗实施方案》补偿政策执行。

（3）普通住院补偿封顶线。省、州、县、乡四级医疗机构单次住院封顶报销封顶分别为：80000元、40000元、20000元、3000元。年累计补偿封顶线为100000元，超过100000万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。

（4）个人应支付的自费部分：

①起付标准以下的住院费；

②基本医疗保险药品目录中甲类药品全额报销，乙类药品个人自付10%。基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付；因病情需要使用的血液及血液制品个人自负10%；

③基本医疗保险诊疗项目目录中，甲类按照100%报销，乙类按照90%报销，丙类不予报销；

④住院治疗过程所用一次性类材料实行分段报销，1元—10000元报销80%，10001元—50000元报销70%，50001元以上报销60%。

⑤基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付。

⑥基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。

（5）分级诊疗病种补偿标准。对纳入分级诊疗的病种实行单病种定额补偿，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参保患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准，医保资金按照定额标准和同级别医疗机构报销比例向定点医疗机构拨付，参保患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，医保资金按照定额标准和同级别医疗机构报销比例拨付补偿金，参保患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

凡属于分级诊疗病种的医保患者，在省内、外参保地以外的所有相应级别的定点医疗机构（包括社会办医疗机构）就诊，可直接通过异地直报系统进行结算；尚未开展异地直报的，可返回参保地按照有关要求进行报销。医保费用报销要严格执行病种分级分工要求，按同级别医疗机构报销政策执行。

鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。

（6）重大疾病补偿政策。按照甘医改《关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知》（甘医改办发〔2017〕21号）规定，城乡居民50种重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录（2017年版）规定，在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的70%由医疗机构负责结算，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务。

（7）新生儿参合补偿政策。新生儿在其父或其母户籍所在地缴纳当年度医疗保险费后，按规定享受居民医保待遇。出生时间错过正常缴费期限的新生儿，自出生之日起6个月内办理参保登记同时缴纳出生当年度参保费用，并按规定缴纳次年度个人医疗保险费的，从出生之日起享受居民医保待遇。

（8）中(藏)医药补偿优惠政策。

①各级中(藏)医医院普通住院起付线较同级综合医院降低30%。

②各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额补偿。

③县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。

④参保人员使用全省统一调剂使用的院内中(藏)药制剂治疗疾病所产生的费用纳入城乡居民基本医保全额补偿。

①精准扶贫户，七十岁以上老人，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等七类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

②城乡妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。

③9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》（甘人力资源和社会保障通〔2016〕200号）执行。

（10）意外伤害住院补偿政策。对参合城乡居民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，可纳入城乡居民医疗保险补偿范围。

（11）跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度补偿标准计算补偿费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

（12）合作市辖区参保人员在辖区定点医疗机构住院治疗，均按县级补偿标准执行。

2.门诊补偿政策

（1）普通门诊补偿。

普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心、符合条件的村卫生室就诊。

普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为70%、70%、80%,每人每日累计门诊处方费用分别控制在70元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为50元、35元、25元，参合城乡居民每年度普通门诊人均补偿为150元，年度不结转。

（2）门诊慢性特殊疾病补偿。

①门诊慢性特殊疾病病种及分类

纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（15种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，甲减，白癜风；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

②门诊慢性特殊疾病确诊及补偿标准

a、确诊

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。

b、补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（三）门诊慢性特殊疾病管理

1.各级城乡居民基本医保经办机构要大力宣传门诊特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为医保患者提供快捷、便利的服务。

2.各级医疗机构要严格按照门诊慢性特殊疾病病种的临床指征，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

3.卫生精准扶贫补偿

贫困人口在各级医疗机构就医不设起伏线，报销比例提高5个百分点。

第二十四条符合国家、省、州计划生育政策规定的生育费用报销标准。参保女性居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元，低于800元的按照实际报销，达到或超过800元的按照800元报销。参保女性居民因分娩住院按正常住院费用报销。

第二十五条城乡居民基本医疗保险住院医疗费年度最高支付限额为10万元。超过10万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。

第二十六条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民基本医疗保险规定给予支付。

第二十七条对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。

第二十八条参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）非定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（二）自杀，自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（四）工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（五）出国出境就医的；

（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；

（七）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（八）按有关规定不予补偿的其他情形。

第五章就医结算

第二十九条参保人员凭城乡居民基本基本医疗保险证、社会保障卡和身份证，就近选择定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第三十条定点医疗机构应定期将门诊和住院患者相关补偿资料报送城乡居民基本医疗保险经办机构，城乡居民基本医疗保险经办机构对补偿资料初审后向定点医疗机构拨付结算费用。同级医改办每年对定点医疗机构结算费用通过抽查等方式进行监督管理。

第三十一条城乡居民基本医疗保险全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级分工诊疗制度。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续。未办理转诊手续的（急危重症患者等特殊情况除外），城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。

第三十二条参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险、大病保险基金支付范围的，分别由基本医疗保险经办机构负责与医院进行结算，患者只支付个人自付费用，并在患者出院时实现“一站式”结报服务。

第三十三条参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间，应选择已开通跨省就医费用联网结报相应级别的定点医疗机构就医，按规定补偿政策结算费用。尚未开通跨省结报业务的地区，则由患者先行垫付全部医疗费用，到参保所在地基本医疗保险经办机构申请报销。

第三十四条参保人员当年发生的医疗费用，在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销；12月25日后出院的医疗费用，纳入次年报销。

第三十五条基本医疗保险经办机构在审核结算参保人员住院补偿费时，医院应当提供患者出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、身份证复印件等，并核查患者当年缴费记录。

报销普通门诊费用应当提供定点医疗机构门诊发票和身份证复印件等。

报销慢特病门诊费用应当提供身份证复印件、定点医疗机构发票、门诊慢特病证等。

第三十六条参保人员在定点医疗机构发生的应由城乡居民基本医疗保险基金支付的费用，基本医疗保险经办机构在受理定点医疗机构送审的结算材料后，应及时审核完毕并结算费用。

第三十七条统筹推进总额预付、按人头付费、按病种付费等多种方式相结合的符合支付制度改革，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高城乡居民受益水平、确保基金安全高效运行的城乡居民基本医疗保险费用支付方式。

第三十八条健全完善城乡居民基本医疗保险支付、大病保险、民政医疗救助、其它救助等多重保障制度的有效衔接，实现网络资源与数据信息的互联共享。

第六章定点医疗机构管理

第三十九条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。医疗机构应向所在地经办机构提出承办城乡居民基本医疗保险医疗服务申请，由城乡居民基本医疗保险经办机构根据同级医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门制定的定点医疗机构条件、程序和评估规则，确定定点医疗机构，结果向社会公开。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

经办机构与医疗机构之间应签订医疗服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反医疗服务协议约定的，由违约方承担相应责任。

第四十条定点医疗机构必须严格执行各项法律、法规，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，建立和完善内部管理制度，主动接受城乡居民基本医疗保险监管机构的监管。医院内部要设立专门机构和结算窗口，配备专职人员，负责做好城乡居民基本医疗保险的日常业务和管理工作。

第四十一条定点医疗机构必须严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、用药、治疗，规范收费。认真执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。严格执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济，为参保人员提供良好的医疗服务。

第四十二条定点医疗机构应遵循《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》的规定，为参保患者做好诊疗服务。使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目须预先告知患者或其家属并签字同意。省、州、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过15%、10%、10%、5%。门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。

切实加强公立医院医疗费用控制检测和考核机制，医疗费用增长幅度控制在合理范围内，完成省上下达的控费目标。

第四十三条定点医疗机构必须落实参保患者就医费用即时结报制度，改革住院预交金制度，全面推行“先诊疗、后付费”的支付结算管理模式。

第四十四条定点医疗机构必须认真查验就医人员的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。

第四十五条定点医疗机构应设置宣传专栏和公示窗口，加强城乡居民基本医疗保险政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，公示参保对象补偿结果（涉及个人隐私内容除外），严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第四十六条州域内参保城乡居民可就近、就地在同级同类定点医疗机构就医，转往州域外就医，原则上由州人民医院（急危等特殊情况除外）出具转院手续，转往医院应为基本医疗保险协议医疗机构。

各县参保城乡居民转往参保地以外协议医疗机构，由参保地综合医院出具手续。

第四十七条健全定点医疗机构退出机制，科学制定不良行为积分标准和评价办法，定期评价并实行动态管理，对不良行为积分达到一定限度的解除服务协议。各级医改办会同卫生计生、人社部门对辖区内定点医疗机构进行监督考核，州级定点医疗机构每年不少于1次，县级定点医疗机构每年不少于2次，乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。

第七章基金管理

第四十八条城乡居民基本医疗保险基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，专门管理和核算基金。基本医疗保险经办机构可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，全部归入基金收入。

第四十九条建立城乡居民基本医疗保险基金预决算制度，基本医疗保险经办部门要按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由人社部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向人社部门批复执行，并分别报上级财政和人社部门备案。

第八章监督管理

第五十条州、县市政府要加强对城乡居民基本医疗保险工作的统一领导，各级医改办会同人社、卫生计生、财政等部门对城乡居民基本医疗保险基金进行监督，及时研究解决城乡居民基本医疗保险制度运行中的重大问题。

第五十一条财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况实施财务监管和专项审计工作。

第五十二条健全完善城乡居民基本医疗保险信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进州级城乡居民基本医疗保险管理信息系统与省级、国家级信息系统对接，加快实现跨省就医联网审核与即时结报业务。

第五十三条承担基本医疗保险经办业务的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，促进合理诊疗、合理用药，规范医疗服务行为。

第五十四条对违反城乡居民基本医疗保险政策规定、侵害参保人员利益以及侵占基本医疗保险基金的，任何组织或者个人有权向城乡居民基本医疗保险监督管理部门举报、投诉。

第五十五条城乡居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的，责令其限期退回所骗基本医疗保险基金。构成犯罪的，除追回费用外，移交司法机关处理。

第九章部门职责

第五十六条各县市政府统一负责本辖区城乡居民参保组织实施工作。

人社部门负责城乡居民基本医疗保险基金的管理、业务经办以及相关政策、规定的贯彻落实。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作，落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并提供农村双女户、独生子女户等资料。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金预决算的编制、审核，并报同级人民政府审批；负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的核算；负责城乡居民基本医疗保险行政部门与经办机构经费保障。

民政部门负责按照有关规定做好低收入家庭认定工作，核发五保供养和低保对象证件，并向经办机构提供相关资料，并做好低收入家庭或人员的补助工作。做好医疗救助和城乡居民基本医疗保险的衔接工作。

扶贫部门:负责维护好大数据平台人员信息和城乡居民医疗保险报销系统的对接。

教育部门:负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

审计部门:负责城乡居民医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会:负责补助残疾人员个人缴费部分，并提供残疾人证明资料等工作。

保险公司：负责全面推行大病保险“一站式”服务。

乡（镇）政府、街道办事处（社区居委会）:负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；乡（镇）财政所要以街道、村为单位，按乡镇(街道或居委会)、村、组、户列序核实城乡居民基本医疗保险信息。

乡镇卫生院:受当地经办机构委托，负责本辖区村卫生室的基本医疗保险管理、有关病种认定材料的收集和上报等工作。

第十章附则

第五十七条本办法由州医改办、州人社局、州卫生计生委、州财政局按照职责权限负责解释。

第五十八条本实施办法自2018年1月1日起施行。

甘南州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）

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