关于印发《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
呼人社发〔2017〕143号
各旗、县、区人力资源和社会保障局、财政局，市医疗保险管理中心、市人力资源和社会保障局统计信息中心：
现将《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。
2017年6月29日
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呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为做好我市城乡居民基本医疗保险（下称城乡居民医保）工作，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)（以下简称《实施办法》）精神，制定本实施细则。
第二章 参保缴费
第二条 符合《实施办法》中参保范围的城乡居民按下列规定办理参保登记：
在校（园）学生儿童和福利院孤儿的参保统一由所在学校、幼儿园或福利院到所在地劳动保障事务所办理参保登记。其他城乡居民具有本市户籍的，在户籍所在地社区劳动保障工作站或村民委员会办理参保登记。非本市户籍的在居住地社区劳动保障工作站或村民委员会办理参保登记。
第三条 居民办理参保登记手续时，需提供以下材料：
（一）在校（园）学生儿童和福利院孤儿由所在学校、幼儿园、福利院按照医疗保险经办机构提供的花名册格式统一报送至所属街道劳动保障事务所；
（二）除在校（园）学生、儿童以外的其他居民需提供《居民户口簿》及《居民身份证》；
（三）享受低保待遇的居民和残疾居民办理参保登记时，除提供《居民户口簿》、《居民身份证》外，低保居民需提供《呼和浩特市城乡居民最低生活保障证》或乡镇（街道）民政办提供的低保证明；残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》及相关住院完整病历复印件。城乡“三无”人员、农村“五保”对象、烈属、孤儿提供相关证明材料。
（四）非本市户口的提供本市居住证、身份证。
（五）在校（园）外籍学生儿童提供签证期内护照，港澳台学生儿童提供通行证。
第四条 乡镇（街道）劳动保障事务所为城乡居民基本医疗保险参保核定和医疗保险费征缴机构，核定和缴费实行“一站式”办理。
第五条 社区劳动保障工作站或村民委员会按照参保人员提供的材料核实个人信息，对符合参保条件的居民填写《城乡居民医疗保险登记表》，并将接收材料归档。各乡镇（街道）劳动保障事务所对社区劳动保障工作站提供的《城乡居民医疗保险登记表》和学校、幼儿园、福利院提供的人员花名册按《实施办法》有关规定进行核定录入，并打印《呼和浩特市城乡居民医疗保险费核定单》，参保人员签字确认后办理缴费。
第六条 城乡居民医疗保险参保登记及缴费时间为每年9月至次年3月，一次性缴纳下一年的医疗保险费。每年9月到12月核定下一年度医疗保险费，次年1月到3月核定当年度医疗保险费。出生前新生儿以父亲或母亲的信息可随时办理参保登记，每年1月到8月办理参保登记的核定当年医疗保险费，9月到12月办理参保登记的核定下一年度医疗保险费。
第七条 对于出生前做参保登记的新生儿各乡镇（街道）劳动保障事务所应先对新生儿父母参保情况进行核实，如新生儿父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定正常缴费连续两年及以上的，新生儿免缴当年参保费用。父母均未按规定参加我市基本医疗保险的，应按规定缴纳当期新生儿参保费用。新生儿出生后应以本人身份在缴费期内参保缴费。
第八条 城乡居民基本医疗保险按照核定缴费的自然年度享受待遇。在校（园）学生儿童首次参保的从缴费之日起享受待遇；符合本细则第六条、第七条规定的新生儿，出生后即享受待遇；其他居民首次参保的从缴费之日起设3个月等待期，等待期内不享受任何待遇，等待期满后开始享受待遇。
未在规定缴费期内续保的视为中断参保，中断参保后重新参保缴费的视为首次参保。
第九条 各乡镇（街道）劳动保障事务所负责本辖区参保人员社会保障卡的信息采集，并按规定上传至市人力资源和社会保障信息部门，同时督促参保人员到指定地点采集照片信息，到指定银行领取社会保障卡。对首次参保进入待遇期后的参保人员，各乡镇（街道）劳动保障事务所，应及时制作和发放《城乡居民医疗保险证历》,证历制作时参保人员应提供近期免冠1寸照片1张。
第十条 参保情况报表采取月报制。各乡镇（街道）劳动保障事务所每月将核定缴费报表报送至所属旗县区医疗保险经办机构；各旗县区医疗保险经办机构汇总统计后，次月5日前报送至市医疗保险经办机构。
第十一条 《城乡居民医疗保险证历》丢失的，参保人员到所在乡镇（街道）劳动保障事务所填写《医保证历补办申请表》后办理补办手续，办理时应携带《居民户口簿》、《居民身份证》、近期免冠一寸照片1张。
第十二条 乡镇（街道）劳动保障事务所应依托居（村）委会协助旗县区医疗保险经办机构做好城乡居民医疗保险的政策宣传工作。
第三章 保险关系变更
第十三条 参保人员所属辖区发生变动时，由原参保辖区劳动保障事务所办理转出手续，转入地确认后办理下一年度参保登记缴费。
第十四条 参保人员需变更个人信息的，应填写《信息变更申请表》，由当期参保所在乡镇（街道）劳动保障事务所向旗县区医疗保险经办机构报送相关材料。身份证号码变更的，由所在旗县区医疗保险经办机构向市医疗保险经办机构报送相关材料办理变更手续。其它信息变更的，由旗县区医保经办机构审核后直接办理变更手续。变更后办理新《城乡居民医疗保险证历》。办理变更手续时参保人员应提供《居民户口簿》、《居民身份证》、《城乡居民医疗保险证历》、当年保费缴纳发票或其它相关证明材料。旗县区医疗保险经办机构每月将上月信息变更情况报市医疗保险经办机构。
第十五条 已参加我市城乡居民基本医疗保险的居民，因户籍迁出本市、出国定居和参军的，其城乡居民医疗保险关系可随同转移，所缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予转移。
第十六条 统筹区内参保人员由城乡居民医疗保险转为城镇职工医疗保险的，待城乡居民医疗保险待遇期满后到乡镇（街道）劳动保障事务所办理停保手续，然后转入城镇职工医疗保险。如参保人员因入职在待遇享受期内需转入城镇职工基本医疗保险的，凭入职证明或入职合同办理停保，转入城镇职工医疗保险后城乡居民医疗保险待遇自行终止，保费不予退还。
第十七条 具有本市户籍,且在我市已参加城镇职工养老保险和城镇职工医疗保险的以下人员可自愿选择参加城乡居民医疗保险。以下人员由城镇职工医疗保险转为城乡居民基本医疗保险时，连续参保的，其城镇职工医疗保险费须缴到当年12月31日，在次年3月底前办理城乡居民医疗保险参保手续，参保缴费后不设等待期。未在规定时间内缴费续保的，视为中断参保。变更后3年内不得再次转换。
（一）法定劳动年龄内的残疾居民和享受低保待遇的居民；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁的居民；
（三）办理城镇职工养老保险退休手续后当年因生活困难无能力一次性缴纳余期城镇职工医疗保险费的居民。
第四章 就诊管理
第十八条 参保人员就诊时，应到城乡居民定点医疗机构就医，并主动出示《城乡居民医疗保险证历》和《社会保障卡》。需要住院时，应由参保人员本人或家属预交部分住院医疗费用。
第十九条 参保人员离开本市外出期间因患急病住院的，应到当地定点医疗机构就医，并在住院之日起7个工作日内向市医疗保险经办机构申报备案，所发生的住院医疗费按外转人员规定支付。未备案而发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十条 因我市三级甲等或三级专科定点医院的医疗技术、设备条件所限，确需转往外地治疗的，参保人员需凭我市三级甲等或三级专科定点医院近期开具的诊断证明和《城乡居民医疗保险证历》在市医疗保险经办机构或所属旗县区医疗保险经办机构办理备案，同时领取《城乡居民基本医疗保险转外就医备案表》。备案通过后方可转往外省市三级甲等或三级专科定点医院治疗,医疗费用由所在旗县区医疗保险经办机构按政策规定支付。未按规定办理备案而发生的医疗费用不予支付。
各旗县区医疗保险经办机构在每月5日前将上月转外备案人员花名报市医疗保险经办机构。
第五章 定点机构管理
第二十一条 城乡居民基本医疗保险实行定点机构管理。凡我市具有医疗服务资质，符合城乡居民医疗保险服务要求的，愿意承担居民医疗保险服务的医疗机构，可提供相关材料先向所在旗县区医疗保险经办机构提出书面申请。各旗县区医疗保险经办机构初审后将符合准入条件的统一报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据地区居民居住情况及医疗机构服务能力、等级等，选择作为居民定点医疗机构，具体情况详见市人力资源和社会保障局官方网站公告。
第二十二条 各级医疗保险经办机构与定点医药机构实行协议管理。各方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应责任。
第二十三条 定点医疗机构应成立由院长（或分管院长）负责的组织领导机构，并下设城乡居民医疗保险管理机构，配备专职人员具体负责本院的居民医疗保险服务工作。建立健全城乡居民医疗保险院内各项管理制度，明确各科室职责以确保城乡医疗保险政策的实施。
第二十四条 城乡居民医疗保险定点机构应当严格执行国家、自治区和我市城乡居民医疗保险有关政策规定，建立信息化系统并与自治区城乡居民医疗保险信息系统对接，对居民医疗保险服务实行网络化管理。
第二十五条 公立定点医疗机构按照卫计部门核准的等级开展相应的医疗业务。民营定点医疗机构比照二级医疗机构管理。参保人员在不同等级的定点医疗机构住院治疗，其医疗费支付标准不同。
第二十六条 定点医疗机构不得以医疗保险定点的名义从事商业广告和促销、优惠活动，扰乱正常医疗秩序。
第二十七条 定点医疗机构要专门设立城乡居民医疗保险住院“一站式”结算窗口，使用统一的专用收据。在医院明显位置设立就诊流程、居民医疗保险政策宣传栏和投诉箱，方便参保人员就诊。
第二十八条 对定点机构的医疗服务管理实行属地监管原则，由所在旗县区医疗保险经办机构具体负责。各旗县区医疗保险经办机构应加强医学专业队伍建设，建立稽核制度，定期对本辖区内的所有定点机构按规定进行稽核，形成书面稽核笔录，并在每月5日前将上月稽核结果报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构应对各旗县区医疗保险经办机构的日常监管工作进行监督管理，组织旗县区医疗保险经办机构对定点机构的医疗服务管理情况进行抽查，并完成各项年终考核工作。
第二十九条 定点医药机构应接受市、旗县区两级医疗保险经办机构的监督检查，并积极配合提供监督检查时所需的全部资料和账目清单。
第三十条 定点机构的名称、所有制性质、法定代表人（负责人）、经营范围、经营地址等主体资格发生变更的，自医药行政主管部门批准变更后应向市医疗保险经办机构和所属旗县区医疗保险经办机构提出变更申请。市医疗保险经办机构按新的医药机构申请医疗保险定点资格的条件和流程办理。
第三十一条 定点医疗机构应确立以病人为中心的服务准则，加强基础设施建设，增强服务功能，提高服务质量，按照发改、人社、卫计、药监等部门的有关规定，为参保人员合理检查、合理治疗、合理用药，按规收费，不得推诿病人，不得以医谋私。
第三十二条 市医疗保险经办机构如发现定点医疗机构违反医疗保险相关规定或侵害参保人员利益，将对定点医疗机构采取暂停医疗保险服务并责令其整改，情节严重的终止协议直至取消定点机构资格的处理，且2年内不得再次申请定点。违反法律法规的，按照有关规定追究其法律责任。
第六章 医疗服务管理
第三十三条 参保人员就诊应当持《社会保障卡》和《城乡居民医疗保险证历》在居民医疗保险定点医疗机构就诊治疗。定点医疗机构应认真审核参保人员的有效医疗证件，确保人、证、卡一致，杜绝冒名就医。
第三十四条 定点医疗机构应严格把握入、出院指征，杜绝小病大治、久治，严格落实分级诊疗制度。禁止挂床、摞床、分解住院和人为增加或缩短住院天数，额外增加患者负担，造成医保基金损失。一经查实，其费用全部由定点医疗机构承担。
第三十五条 参保人员住院期间，定点医疗机构医护人员在为参保人员用药、检查、治疗中应严格执行内蒙古基本医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》、《医疗服务设施范围和标准》以及相应支付标准；用药应遵循甲类药、乙类药、自费药逐级遴选的原则，严禁开大处方、人情方，严禁重复检查和过度医疗。根据病情使用 “自费药品”和 单价在2000元以上（包括2000元）“检查项目”、“治疗项目”、“医疗材料”，经定点医疗机构医保部门通过后应告知患者或家属并履行签字。
大型一次性特殊医用材料实行限价管理。单价在2000元以上（包括2000元）一次性大型医用材料应通过系统平台报市医疗保险经办机构，超出限价的部分不列入报销范围。
第三十六条 参保人员在我市定点医疗机构住院治疗期间，因定点医疗机构无法开展的检查治疗项目，经定点医疗机构医保部门批准后，依照医嘱在其他定点医疗机构检查治疗及外购药品所产生的费用由定点医疗机构一并计入住院费用结算。
第三十七条 定点医疗机构应及时完成住院病历，将病案首页、医疗处方、检查、治疗、处置情况、出院诊断等进行计算机信息管理，按照规定及时上传市医疗保险经办机构和所属旗县区医疗保险经办机构。
第三十八条 参保人员病愈出院确需带药的，应按处方管理规定执行。
第三十九条 定点医疗机构应实行住院费用一日清单制度。
第七章 结算管理
第四十条 参保人员在我市定点医疗机构住院采取即时结算制度。结算时应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，与市医疗保险经办机构结算。参保人员自付的部分，由参保人员个人与定点医疗机构直接按规定结算。凡在我市定点医疗机构就诊的患者，应在定点医疗机构直接结算，各级医疗保险经办机构不再受理费用结算。
第四十一条 定点医疗机构应实时上传参保患者住院医疗费用信息，并在每月5日前将上月记账的住院费用汇总表、费用明细表、对账单分别报市医疗保险经办机构和所属旗县区医疗保险经办机构。
第四十二条 定点医疗机构的住院记账费用统一由市医疗保险经办机构结算。市医疗保险经办机构采取总量控制、病种付费、人均统筹多种付费方式与定点医疗机构结算，结算时根据各旗县区稽核的结果按照协议规定先支付90%，其余10%留作保证金，待年终考核后根据考核结果予以拨付。
第四十三条 参保人员在定点医疗机构72小时之内经门（急）诊抢救无效死亡的，所发生的费用到所属旗县区医疗保险经办机构按住院待遇进行报销。
第四十四条 参保人员经医疗保险经办机构备案，转外就医或外出期间因急性病住院发生的符合《实施办法》规定的医疗费用由本人先行垫付，出院后到所属旗县区医疗保险经办机构按《实施办法》有关规定予以报销。报销时需提交以下材料：
1.《城乡居民医疗保险证历》；
2.住院费用发票（原件）；
3.出院诊断书；
4.医院出具的完整病历复印件；
5.住院费用明细清单；
6.城乡居民医疗保险转外就医备案表或外出期间住院备案表；
7.指定银行的银行卡（存折）复印件。
第四十五条 各旗县区医疗保险经办机构于每月5日前将上月结算的参保人员住院费用汇总表和住院费用明细表报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构对旗县区医疗保险经办机构报送的医疗费用进行抽查审核，对不符合规定的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第八章 基金管理
第四十六条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入城乡居民基本医疗保险财政专户，实行“收支两条线”管理，单独列账，专款专用。
第四十七条 各旗县区征收的城乡居民医疗保险基金及其所产生的利息，全额划转到市财政专户。各级财政补助资金直接划转市财政专户。
第四十八条 市医疗保险经办机构及各旗县区医疗保险经办机构各自设立支出户。城乡居民基本医疗保险待遇支付实行市、旗县区分级支付方式。
第四十九条 各旗县区医疗保险经办机构按季度向市医疗保险经办机构申请用款资金，申请时根据支出项目编写用款计划书并填写《城乡居民基本医疗保险资金用款申请表》，市医疗保险经办机构根据各旗县区医疗保险经办机构反馈的巡查结果和实际支出、结余情况审核拨款；各旗县区医疗保险经办机构按规定进行保险待遇支付。
第五十条 各旗县区医保经办机构应在年底结清当年度实际支出医疗费用，且在每年12月25日前将支出户余额及产生的利息分别全部上划市医疗保险经办机构支出户。
第九章 附则
第五十一条 门诊统筹实施办法、门诊特殊慢性病实施办法、大病补充保险实施办法、意外伤害保障管理办法另行制定。
第五十二条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
第五十三条 本细则自发布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG-2017-19号。
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来源：呼和浩特市人力资源和社会保障局
发布：2017-06-29