马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)
马政办〔2019〕11号
各县、区人民政府,市政府各部门、直属机构,有关单位:
经市政府同意,现将《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。
马鞍山市人民政府办公室
2019年6月20日
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马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)
根据《安徽省人民政府办公厅〈关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)〉的通知》(皖政办〔2019]14号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神。坚持兜底线、织密网、建机制,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动实现医疗保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。
二、基本原则
(一)以收定支,收支平衡。坚持以收定支,收支平衡、略有节余的原则,因地制宜,适度保障,合理确定待遇标准。
(二)有序衔接,平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险医疗救助等制度,妥善处理既有保障政策,实现平稳过渡。
(三)保障基本,提升质量。坚持以保基本为主,完善门诊、住院、大病保险保障政策,持续提升城乡居民医疗保障质量。
三、保障待遇
参保城乡居民在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用,按以下规定执行。
(一)门诊
1.普通门诊。在参保区域内的协议社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药和诊疗项目费用报销比例为55%,单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元,一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元,其中男满60岁和女满55岁以上的另增加80元。
2.常见慢性病门诊。不设起付线,年度报销限额2500元,每增加1个病种,报销限额增加600元。省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为60%、50%。(常见慢性病病种范围见附件)。
3.特殊慢性病门诊。起付线400元,省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。(特殊慢性病病种范围见附件)。
4.其他门诊。大额门诊医药费用报销按现行政策规定执行
(二)普通住院。
起付线与报销比例。
级及以下医疗机构起付线200元,报销比例90%。
二级及县级医疗机构起付线500元,报销比例80%。
三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%。
三级(省属)医疗机构起付线100元,报销比例70%。
到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例下降5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。
2.封顶线与保底报销。
(1)一个保险年度内,基本医疗保险基金支付各种待遇的累计封顶额度为25万元。
(2)住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。
3.特别规定
(1)除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)
再降低10个百分点。
(2)医保按病种付费的报销按省级部门的政策规定执行。
(三)生育待遇。
参保城乡居民统一享受现行城镇居民生育保险待遇。分娩有并发症或合并症按住院政策规定报销。
(四)意外伤害住院。
意外伤害住院的报销规定按现行政策执行。
(五)大病保险。
一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,由大病保险基金分段按比例报销。
大病保险起付线为1万元,起付线以上至5万元以内段,报销比例60%;5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%,上不封顶。
四、有关要求
(一)建档立卡贫困人口综合医疗保险待遇按中央和省有关文件执行,跨省就医联网直接结算按照国家有关规定执行。
(二)严格执行《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)〉的通知》(皖医保发〔2019〕11号)文件规定。有关待遇政策调整按省统一部署执行,逐步过渡到全省统一标准。
(三)本实施办法自2019年7月1日起施行。
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附件:
马鞍山市城乡居民基本医疗保险慢性病病种范围
一、常见慢性病病种范围
高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)系统性硬化症、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、多发性肌炎/皮肌炎、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、康复门诊、永久造口袋门诊、黄斑变性。
二、特殊慢性病病种范围
再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗）。
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发布：2019-06-20