关于印发《张家界市基本医疗保险支付方式改革实施办法》的通知
张人社发〔2018〕58号
各区县人力资源和社会保障局、卫生计生局、发改局、财政局、各医保协议医疗机构：
为更好地保障参保人员权益，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（湘政办发〔2017〕71号）精神，充分发挥医保在改革中的基础性作用，实现医保支付制度改革目标，结合我市实际，制订本实施办法。
一、基本原则
（一）收支平衡。医保基金使用和管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
（二）保障基本。医保支付是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。不断提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。
（三）建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
二、主要内容
（一）全面开展医保总额控制
1、做好基金收支预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。通过预算管理实行医保付费总额控制，根据当年度支出预算，留存风险调剂金、异地就医、门诊统筹等费用，确定本统筹区住院医疗费用基金支出年度控制总额。要加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
2、确定协议医疗机构年度控制总额。各级医保经办机构根据协议医疗机构近三年来收治住院参保病人数及医保合理支付额，科学合理确定各协议医疗机构年度住院费用总额指标，并适当向基层医院、专科医院和医保管理先进的医疗机构倾斜，年终根据基金收支及相关政策变化等适当调整总额控制指标。基层医疗机构可实行次均住院费用与住院人次考核相结合的支付制度。对符合条件的紧密性医疗联合体内可采用总额付费，促进医疗联合体内部分工合作，资源合理分配和分级有序就医。按病种付费的支出不纳入各协议医疗机构总额控制。各级医保经办机构应根据付费病种增加情况，保障按病种付费基金支出，逐步减少协议医疗机构住院总额控制指标。
3、建立激励约束机制。要按照“结余留用、合理超支分担”的原则。对协议医疗机构因医疗条件改善、参保人员就医数量增加等形成的合理超支由医保基金和医疗机构共同承担。年度内，协议医疗机构医保费用超过控制总额10%以内的部分，由医保基金与医疗机构各按50%的比例分担；超过控制总额10%以上的部分，由协议医疗机构承担。年度内，协议医疗机构结余的医保费用，结转下年使用。
（二）重点推行按病种付费
1、合理确定病种。选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病实行按病种收付费。2017年市发改委、市卫计委、市人社局联合下发了《关于我市市区属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（张发改价服〔2017〕285号）文件，确定了106个病种的收费标准及医保支付标准，从2018年起由各级医疗保险经办机构组织在全市二级及以上公立医疗机构实施，并逐步增加付费病种，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。将日间手术病种、恶性肿瘤放化疗以及符合条件的中西医门诊治疗性的病种（如推拿理疗、慢性皮肤病等）实施按病种付费。
2、确定医保支付标准。将按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费范围，将病种的收费标准作为按病种付费的定额标准，不设起付线，按照医疗机构级别等因素制定医保支付标准，在保证疗效的基础上根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关因素变化适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
3、试点开展按疾病诊断相关分组（或分值）付费。2018年起规范协议医疗机构信息化建设，按规定统一疾病分类编码(ICD —10)、手术与操作编码系统，规范自定义编码，明确电子病历及病案首页书写规范，为全面推行按病种付费奠定基础。2019年选择基础条件好的医保协议医疗机构开展按疾病诊断相关分组（或分值）付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组（或分值）付费体系。试点评估后在全市推广，不再将相关总额预算指标下达到各协议医疗机构。
（三）完善按人头付费、按床日付费支付方式
1、实施门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构，推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各经办机构要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策合理确定每个参保居民普通门诊人头费标准。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。探索将精神分裂症病人住院费用和特殊病种门诊费用实行定点就医并按人头包干。将签约居民的门诊统筹基金按人头与基层医疗机构或家庭医生团队包干结算，鼓励基层医疗机构做好健康管理。
2、完善按床日付费。对于精神病、安宁疗护、完全失能病人等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费。逐步完善住院收治标准，区分医养指征，防止养老住院医疗化；合理确定平均住院天数和各类疾病不同时期的床日付费标准。加强对平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估。
（四）强化医保对医疗行为的监管
1、完善医疗服务考核评估体系。评估重点从医疗费用控制转向费用与医疗质量双控制。针对不同付费方式特点，分别确定考核指标。将总额控制率、重复住院率、个人负担比例、次均费用、患者满意度等纳入绩效考评指标体系，对协议医疗机构的实际付费与其服务考评结果挂钩，充分调动协议医疗机构提升服务、控制医疗费用的积极性和主动性。
2、明确监管的重要环节。根据多元复合式医保支付方式特征有针对性的开展监管。除重点冒名就医、虚构住院等骗取医保基金行为外，对按病种付费的，重点监管诊断升级、分解住院、门诊缴费等行为；对按人头付费的，重点监管减少服务内容、降低服务标准等行为；对按床日付费的，重点监管无故延长患者住院天数、随意放宽住院指征等行为。
3、加强对定点医疗机构的监督检查。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，积极推进智能监审系统建设，在全市各定点医药机构逐步开展智能监控，结合人脸识别系统实行就医身份识别，规范医疗费用审核流程，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。建立医保付费实施情况绩效考评办法，将总额控制率、重复住院率、个人负担比例、次均费用、外购药品情况、患者满意度等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，促进医疗服务质量不断提高。
三、配套改革措施
（一）健全医保经办机构与医疗机构的协商机制。完善医保经办机构和协议医疗机构公开、平等的谈判协商机制，制定协商谈判规则。通过谈判协商合理确定费用标准、分担比例、服务内容和考核指标。
（二）完善医保支付政策。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。要建立不同类别与级别协议医疗机构的差别支付政策，注重向基层医疗机构倾斜，结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，引导参保人员优先到基层首诊。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。建立我市区域内医疗卫生资源、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
四、组织实施
（一）加强组织领导，落实工作责任。各区县要充分认识深化医保支付方式改革的重要性。协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力，督促经办机构抓好改革任务的落实。对于改革过程中出现的新情况、新问题，及时研究，妥善处理并及时上报。
（二）落实工作责任。人力资源社会保障部门要牵头做好基本医疗保险支付方式改革的组织实施工作，积极会同相关部门研究制定具体实施方案和配套措施，明确工作责任，认真抓好落实。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革，形成工作合力。
（三）做好总结评估。人社部门要会同有关部门组织开展改革效果评估，通过评估为完善政策提供支持。要及时总结推广好的经验做法，妥善解决改革中出现的困难和问题。
（四）加强舆论引导。医保支付方式改革涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高。各区县要加大宣传力度，做好政策解读，正确引导舆论，争取社会各界的支持，为改革营造良好的舆论氛围。
张家界市人力资源和社会保障局
张家界市卫生和计划生育委员会
张家界市发展和改革委员会
张家界市财政局
2018年 9月18日
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来源：张家界市人力资源和社会保障局
发布：2018-09-18