关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险3个实施办法的通知
平政办发〔2014〕82号
各县（区）人民政府，平凉工业园区管委会，市直各部门，中、省驻平各单位：
《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《平凉市公务员医疗补助管理办法》、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》已经市政府第34次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。
平凉市人民政府办公室
2014年6月19日
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平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为了加快推进城镇基本医疗保险制度建设，逐步提高城镇职工基本医疗保障水平，按照中央、省、市有关文件精神和医改工作要求，根据省政府关于实施城镇职工基本医疗保险市级统筹责任目标考核要求，结合我市城镇职工基本医疗保险制度运行情况，制定本实施办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险市级统筹目标：以国家和省上深化医药卫生体制改革实施方案为指导，积极探索和完善城镇职工基本医疗保险体系，提高统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金互助共济和抗风险能力，进一步健全完善和加快推进城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助和大额医疗保险多层次的医疗保险制度建设，逐步提高保障水平。第三条 全市城镇职工基本医疗保险市级统筹按照统一政策规定、统一待遇标准、统一基金管理、统一业务流程和健全管理体制、规范运行机制，分级管理、分级负责的原则组织实施。
第二章 参保范围
第四条 全市范围内城镇所有用人单位,包括各级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各种所有制企业、中省驻平单位的在职职工和退休人员，港澳台及外商投资企业的中方职工。
第五条 在本市行政区域内各类用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。
第六条 用人单位及职工按照属地参保的原则，在所属县（区）和市直医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。用人单位依法变更或城镇职工基本医疗保险登记事项发生变化的，应当在有关情形发生之日起15日内，向所属地医疗保险经办机构申请变更登记手续。
第三章 基金筹集
第七条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工由用人单位按上年度本人年工资总额的6％缴费，个人按本人年工资总额的2％缴费。退休人员由用人单位按本人年工资总额的6％缴费，个人不缴费。灵活就业人员基本医疗保险费按上年度全市城镇职工平均工资的4.5%缴纳，退休时累计缴纳基本医疗保险费满15年的按3%缴费，缴费不足15年的按4.5%缴费。
第八条 城镇职工基本医疗保险基金分统筹基金和个人账户两部分。统筹基金为用人单位缴纳的基本医疗保险费减去按比例划入个人账户部分，用于支付职工住院医疗费和特殊慢性病门诊医疗费。个人账户基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分与个人缴费部分共同构成，用于支付参保人员的门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院医疗费中个人负担部分。
第九条 城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例按职工年龄分为：45周岁（含45周岁）以下的职工按本人缴费工资的1.5%划入，46周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的2%划入,退休人员按退休费的3.2%划入。个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人账户。职工个人年龄按年度计算（按工龄工资的计算方法）。按有关文件规定参加城镇职工基本医疗保险的关闭破产企业退休人员，按相关规定划转个人帐户。一次性缴费参加城镇职工基本医疗保险、终身享受医疗保险待遇人员，直接纳入市级统筹，不建立个人账户。第十条 个人账户实行IC卡管理，专款专用，县(区)和市本级分级管理，市医保中心建立统一的数据库。个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用。工作调动转移人员，由参保地医疗经办机构将个人账户资金支付给本人。异地安置的退休人员,其个人账户资金每年由参保地医疗经办机构一次性支付给本人。参保人员在参保期间死亡的，个人账户资金支付给继承人，没有继承人的，个人账户资金纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金。参保人员在参保期间获准出境（包括港、澳、台地区）定居的，其个人账户资金一次性支付给本人。
第四章 待遇标准
第十一条 城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准：本市行政区域内因病住院治疗的,一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）为200元、二级医院为500元、三级医院为560元；转本市行政区域外医院住院治疗的，起付标准统一为700元。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。在一个参保年度内，从第二次起住院起付标准减半执行。第十二条 统筹基金的最高支付限额为每人每年50000元。
第十三条 在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内，起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，应由统筹基金支付的比例为：参保职工在本市内因病住院治疗的，在职职工90%，退休人员92%；转本市行政区域外住院治疗的，在职职工80%，退休人员82%；职工出差、外出学习、探亲期间在本市行政区域外住院治疗的，在职职工70%，退休人员72%；在本市行政区域外定居，并且办理异地就医审批手续的退休人员，市、县（区）各驻外机构参保职工与本市住院报销比例相同。
第十四条 城镇职工基本医疗保险特殊慢性病分三大类20种：
Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害。
Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力。
Ⅲ类（8种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿（类风湿）性关节炎、耐药性结核病。
经市、县（区）医疗经办机构确定的医疗机构检查确诊，市、县（区）医疗经办机构批准，患有以上特殊慢性病的参保人员，可在定点医疗机构门诊治疗或在定点零售药店购药治疗。所发生的医疗费用，在城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内，不设起付标准，报销比例为50%。Ⅰ类报销限额为3万元，Ⅱ类报销限额为2万元，Ⅲ类报销限额为1万元。特殊慢性病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇基本医疗保险最高支付限额。
第十五条 有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、在非定点医疗机构、零售药店就医和购药所发生的费用；
2、普通门诊医疗费用；
3、未经批准转外地医疗机构就医发生的费用；
4、不符合甘肃省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；
5、在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用；
6、因违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、酗酒、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用；
7、应由工伤、生育保险支付的费用；
8、国家和省、市规定的其它情形。
第十六条 用人单位及职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险待遇。因欠缴城镇职工基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴城镇职工基本医疗保险费（含滞纳金）并在原登记机构办理相关手续之后，职工从次月起继续享受基本医疗保险待遇。
第五章 基金管理
第十七条 城镇职工基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理。 以收定支、收支平衡、略有结余、单独建账、专款专用，任何部门和个人不得挪用。
第十八条 市财政建立城镇职工基本医疗保险基金财政专户，统一管理城镇职工基本医疗保险市级统筹基金。县（区）财政建立城镇职工基本医疗保险基金收入过渡户，负责基金的收入过渡管理。市、县（区）医疗保险经办机构设立城镇职工基本医疗保险支出户。
第十九条 用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，由市、县（区）医疗经办机构负责核定，用人单位负责收集本单位费用后统一交至同级地税部门。县（区）财政部门对地税部门当期征缴的基金必须按规定时间上解市财政专户。支付基金每季度由市医保中心根据县（区）医保中心申请预拨一次，年终统一结算。
第六章 医疗服务管理
第二十条 参保职工须持《城镇职工基本医疗保险手册》、医保IC卡到定点医疗机构就医。接诊的定点医疗机构负责对参保就医人员身份进行核实登记。
第二十一条 参保职工就医发生的医疗保险费，个人自付的部分由本人支付，应由统筹基金支付的部分由市、县（区）医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算。
第二十二条 参保职工原则上在市内的定点医疗机构就医。确需在参保地之外和市外医院就诊的，由参保地医疗机构提出转院意见，经所属医疗保险经办机构批准后，方可转诊转院。参保职工异地居住或就业需要就医的，由本人申请，经参保地医疗保险经办机构批准后，可在居住地或就业地的定点医疗机构就医。
第二十三条 定点医疗机构、定点零售药店必须具备合法的执业许可证和经营资格，由市、县（区）人社局按照有关规定，会同卫生、食品药品监督管理、物价等部门审查确定定点资格。市、县（区）人社局每年对定点医疗机构、定点零售药店进行年检，年检不合格的，取消定点资格。市、县（区）医疗经办机构分别与定点单位签订医疗服务协议，进行协议管理，每年对所属两定机构工作进行考核。第二十四条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行甘肃省城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施标准》，规范医疗行为，严格履行医疗服务协议。
第七章 工作职责
第二十五条 市人力资源和社会保障部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，负责政策的制定、调整和实施工作，对市、县（区）医疗经办机构和定点医疗机构、定点零售药店实施监督管理。
第二十六条 市、县（区）财政部门要足额预算、拨付城镇职工基本医疗保险基金，要按基金征缴总额的1.2%为医疗保险经办机构安排工作经费。
第二十七条 市、县（区）审计部门负责定期审计城镇职工基本医疗保险基金的收支情况。
第二十八条 市、县（区）卫生部门负责加强对医疗服务机构的监督管理。
第二十九条 市医保中心负责制定城镇职工基本医疗保险业务经办流程,承办市本级城镇职工基本医疗保险业务经办工作,对市本级两定机构协议管理,指导县（区）医疗保险经办业务，稽核检查各县（区）医保基金收支情况。
第三十条 各县（区）医疗经办机构负责承办本县（区）城镇职工基本医疗保险业务工作,对本县（区）两定机构协议管理。
第八章 附则
第三十一条 各级政府要根据工作量增加城镇职工基本医疗保险经办人员。要加大资金投入，加强网络建设，实现城镇职工基本医疗保险一卡通。
第三十二条 各县（区）要建立完善公务员医疗补助和企业职工大额医疗保险制度，健全和完善多层次的医疗保障体系，形成相互补充，相互配套的医疗保险制度，不断提高参保职工的医疗保障水平。
第三十三条 本办法实施后，城镇职工基本医疗保险相关政策与本办法不一致的，按本办法执行。
第三十四条 本办法从2014年7月1日起执行。
第三十五条 本办法有效期限为5年。
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平凉市公务员医疗补助管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步健全和完善全市城镇基本医疗保障体系，不断提高公务员医疗保障水平，结合我市城镇基本医疗保险工作实际，制定本办法。
第二条 公务员医疗补助坚持与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则。公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助。
第三条 公务员医疗补助坚持与财政承受能力相适应的原则。公务员医疗补助标准随全市经济发展水平逐步提高。
第二章 医疗补助的范围
第四条 公务员医疗补助范围为列入国家公务员制度管理的国家机关公务员和参照公务员管理的单位工作人员和退休人员；财政全额统发工资的事业单位工作人员和退休人员
第五条 参加城镇职工基本医疗保险的财政差额拨款事业单位,足额缴纳公务员医疗补助基金后，工作人员和退休人员也可享受公务员医疗补助。
第六条 参加城镇职工基本医疗保险的中央、省驻平行政单位和参照公务员管理的事业单位，足额缴纳公务员医疗补助基金后，工作人员和退休人员也可享受公务员医疗补助。
第三章 统筹层次
第七条 公务员医疗补助实行属地管理，逐步过渡到市级统筹。
第四章 经费筹集
第八条 享受公务员医疗补助人员按单位上年度职工缴费工资总额（含退休人员退休金）的3%缴纳。其中:1%用于建立个人账户，2%用于建立公务员医疗补助统筹基金。
第九条 公务员医疗补助基金，财政统发工资单位由同级财政列入当年财政预算予以安排，划入基金专户。非财政统发工资的单位，由地税部门征缴，按月划入同级财政专户。
第五章 补助标准
第十条 公务员医疗补助基金分为两部分：个人账户基金，主要用于门诊医疗费和药品费的补助；统筹基金，主要用于符合城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》规定范围支付的医疗费用补助。
第十一条 公务员医疗补助具体执行下列标准：
1、在一个年度内发生的起付标准以上、城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元以内，应由个人负担的住院医疗费用补助标准为60%。
2、在一个年度内发生的超过5万元以上至24万元以内的住院医疗费用补助标准为：正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，享受政府特殊津贴的专家和有突出贡献的优秀专家，正副地级干部及退休人员补助标准为95%；副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，正副县（处）级干部及退休人员补助标准为90%；其他人员补助标准为85%。
第十二条 经市、县（区）医疗经办机构确定的医疗机构检查确诊，市、县（区）医疗经办机构批准，患有以下20种特殊慢性病的参保人员门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险基金报销50%的基础上，由公务员医疗补助费再次补助20%。
Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害。
Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力。
Ⅲ类（8种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿（类风湿）性关节炎、耐药性结核病。
第十三条 病亡的参保人员在一个年度内发生的医疗费用，按城镇职工基本医疗保险规定报销后，超过5万元以上至24万元以内的部分由公务员医疗补助经费补助95%。
第六章 基金管理
第十四条 公务员医疗补助基金要专款专用，单独建帐，单独管理，与城镇职工基本医疗保险基金分别核算。
第十五条 各级人社部门负责同级公务员医疗补助工作的监督管理，对公务员医疗补助经办工作进行考核。
第十六条 各级财政部门负责同级财政专户管理，确保公务员医疗补助经费按时足额拨付到位。
第十七条 各级医疗保险经办机构负责同级医疗补助经费的筹集、使用和管理，负责承办本级参保人员缴费基数核定、基金征缴、待遇支付等业务经办工作。
第十八条 各级审计部门要加强公务员医疗补助经费的审计。
第十九条 各参保单位要足额预算，及时缴纳公务员医疗补助基金。本单位参保人员信息发生变化的，要及时向参保地医疗经办机构申报。
第七章 附则
第二十条 因单位中断缴费或者欠缴公务员医疗补助费，造成公务员不能享受有关医疗待遇的，由参保人员所在单位负担。
第二十一条 本办法实施后，其他政策规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
第二十二条 本办法从2014年7月1日起执行。
第二十三条 本办法有效期限为5年。
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平凉市企业职工大额医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为了进一步健全和完善全市城镇基本医疗保险制度体系，不断提高企业职工医疗保障水平，结合我市城镇基本医疗保险工作实际，制定本办法。
第二条 企业职工大额医疗保险，是为解决企业参保职工因大病住院所发生的医疗费超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额而建立的补充医疗保险制度。
第三条参加城镇职工基本医疗保险的企业和个人（含灵活就业人员），方可参加企业职工大额医疗保险。
第二章 缴费标准和管理
第四条 企业职工大额医疗保险费由企业和职工共同缴纳，每人每年按120元缴费，其中个人（含退休人员）缴60元，所在单位补助60元。关闭破产企业的退休人员，个人缴60元，同级财政补助60元。企业职工大额医疗保险筹资标准随我市社会经济发展状况和基金支付能力定期调整。
第五条 市、县（区）医疗保险经办机构负责本级企业职工大额医疗保险参保登记、缴费核定和业务经办工作。
第六条 市、县（区）各参保单位在每年3月底以前，根据同级医疗经办机构核定的缴费金额，到当地税务部门一次性缴纳企业职工大额医疗保险费。
第七条 企业职工大额医疗保险涉及的医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及就医管理办法等，按照平凉市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。
第三章 支付标准和程序
第八条 参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊慢性病门诊费用合并超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上至24万元以下的医疗费，可享受企业职工大额医疗保险补助,补助比例为90%。24万元最高限额中含个人自付比例部分，不含个人自费部分。第九条 参保人员未按时足额缴纳企业职工大额医疗保险费，其补缴期限在6个月以内的，补助最高支付限额减半；参保人员未缴费超过6个月以上的，终止大额医疗保险关系。
第十条 参保人员在本市行政区域范围内调动的，企业职工大额医疗保险关系随同转移，保险关系有效；调出本市的，转移城镇职工基本医疗保险关系，终止企业职工大额医疗保险关系。
第十一条 企业职工大额医疗保险费用报销，由参保地医疗保险经办机构对参保人在基本医疗保险费用报销的基础上，核定大额医疗保险报销费用并办理支付手续。
第四章 附则
第十二条 本办法实施后，有关政策规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
第十三条 本办法自2014年7月1日起执行。
第十四条 本办法有效期限为5年。
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发布：2014-06-19