关于印发《本溪市城镇居民大额医疗补充保险暂行办法》的通知

本劳社发〔2008〕62号

各自治县、区劳动保障局，城镇居民基本医疗保险经办机构、大额医疗补充保险承办单位、定点医疗机构：

现将《本溪市城镇居民大额医疗补充保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○八年八月十一日

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本溪市城镇居民大额医疗补充保险暂行办法

第一条为解决城镇居民参加基本医疗保险超过最高支付限额部分的医疗费用，根据《本溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（本政发〔2008〕8号）有关规定，制定本暂行办法。

第二条大额医疗补充保险是指参加基本医疗保险的城镇居民在缴纳基本医疗保险费的基础上，再缴纳一定数额的保险费，用于支付参保居民发生的符合基本医疗保险规定、超过基本医疗保险最高支付限额部分的医疗费用。

第三条本办法适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的城镇居民。

城镇居民参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗补充保险，所缴纳的大额医疗补充保险费，政府不予补助。

参保居民终止基本医疗保险，同时终止大额医疗补充保险，已缴纳的大额医疗补充保险费不予返还。

第四条大额医疗补充保险应委托具备一定的资金规模、能够承担一定的运行风险、愿意为参保居民提供优质服务并具有良好信誉的商业保险公司承办。

第五条大额医疗补充保险缴费标准为：大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年20元；其他城镇居民每人每年38元。

第六条城镇居民缴纳基本医疗保险费应同时缴纳大额医疗补充保险费，在校学生由所在学校代收并及时缴纳到城镇居民基本医疗保险经办机构；其他城镇居民到指定的商业银行缴纳。

商业保险公司应与城镇居民基本医疗保险经办机构签订大额医疗补充保险协议，明确基本医疗保险与大额医疗补充保险的衔接等相关事宜。

第七条参加大额医疗补充保险的城镇居民自然年度内享受基本医疗保险待遇累计超过最高支付限额时，其超出部分符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，由承办大额医疗补充保险的商业保险公司负责赔付。自然年度内累计最高赔付限额为7万元。

大额医疗补充保险（不含意外伤害保险）医疗费赔付比例与城镇居民基本医疗保险医疗费支付比例相同。

第八条大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民参加大额医疗补充保险可另外享受由商业保险公司赔付的意外伤害保险待遇：

（一）因遭受意外伤害，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构治疗发生的、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按下列规定赔付：

1、门诊医疗费扣除50元/次免赔额后按80%比例赔付，自然年度内累计最高赔付限额为3000元。

2、住院医疗费用免赔额为100元/次，按下列比例赔付：

100元以上至1000元部分为50%；1000元以上至5000元部分为60%；5000元以上至1万元部分为70%；1万元以上至3万元部分为80%；3万元以上部分为90%。

意外伤害医疗费用自然年度内累计最高赔付限额为10万元。

因急诊在市外医院住院或门诊治疗发生的医疗费用按上述规定赔付。

转市外医院住院治疗的，需参保居民申请、定点医疗机构确认、商业保险公司同意，并办理相关手续。

（二）因意外伤害导致身故的，赔付身故保险金1万元。

（三）因疾病导致身故的，赔付身故保险金5000元。

（四）参保居民有下列情形之一导致身故或伤害所发生的医疗费用不属于意外伤害保险待遇赔付范围：

1、遭受监护人或受益人故意杀害、伤害；

2、自杀、自残（精神病除外）；

3、打架斗殴、醉酒或服用、吸食、注射毒品；

4、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车；

5、交通肇事、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

6、其它属于《本溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（本政发〔2008〕8号）第二十五条规定情形的。

第九条大额医疗补充保险及意外伤害保险的赔付范围：

（一）按照《本溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（本政发[2008]8号）规定的支付范围执行。

（二）经市劳动保障行政部门批准列入支付项目的费用。

第十条参保居民进入大额医疗补充保险后，所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，由参保居民持就诊证卡、基本医疗保险医疗费用结算单、医疗费收据、医疗费用清单及病志复印件等相关手续，向商业保险公司申请赔付，商业保险公司受理后应及时赔付。

第十一条市劳动保障行政部门依据保费收支情况适时调整保费标准和待遇水平。商业保险公司必须按季度向市劳动保障行政部门报送大额医疗补充保险财务报告，接受监督检查。

第十二条商业保险公司在承办大额医疗补充保险中不履行或违反协议、不规范服务、弄虚作假等造成不良影响的，市劳动保障行政部门应组织有关部门进行审查，依据审查结果，提出警告、限期整改、进行曝光乃至取消承办资格。

第十三条参保居民、商业保险公司、医疗机构之间发生大额医疗补充保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可向人民法院提起诉讼。

第十四条本暂行办法所称意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

第十五条本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十六条本暂行办法自发布之日起施行。