关于印发《本溪市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知
本劳社发〔2008〕60号
各自治县、区劳动保障局、财政局、卫生局，城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构：
现将《本溪市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。
本溪市劳动和社会保障局
本溪市财政局
本溪市卫生局
二○○八年八月一日
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本溪市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《本溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（本政发[2008]8号）（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。
第二条 不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称居民医保）制度范围的下列各类人员属于居民医保参保范围：
（一）本市范围内的城镇大中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生），不包括新型农村合作医疗制度覆盖范围的农村中小学在校学生；
（二）具有本市城镇户口、18周岁以下的非在校城镇居民；
（三）具有本市城镇户口,因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、低保边缘对象、重度残疾人；
（四）具有本市城镇户口的其他非从业城镇居民。
第二章 缴费标准
第三条 居民医保缴费标准：
（一） 大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民每人每年80元，其中个人缴纳40元，财政补助40元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳15元，财政补助65元。属于低保边缘对象的，个人缴纳30元，财政补助50元。
（二） 18周岁至60周岁以下的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳255元，财政补助40元。属于低保对象的，个人缴纳85元，财政补助210元。属于重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳170元，财政补助125元。
（三） 60周岁及其以上的城镇居民每人每年295元，其中个人缴纳195元，财政补助100元。属于低保对象、重度残疾人的，个人缴纳55元，财政补助240元。属于低保边缘对象的，个人缴纳125元，财政补助170元。
第四条 参保居民只缴纳个人部分的基本医疗保险费。
第五条 参加居民医保的同时，必须参加大额医疗补充保险。大中小学在校学生和18周岁以下非在校城镇居民缴纳大额医疗补充保险费可另外享受意外伤害保险待遇。
第三章 参保与缴费
第六条 出生日期以本人身份证号为依据；同一家庭成员是指家庭同一户口内符合参保条件的成员（学生除外）。
第七条 参保登记：
（一） 在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织申报登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜；其他城镇居民以户口所在地或居住地社区为参保单位，由所在街道、社区统一组织申报登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。
（二） 申报时间：在校学生每年9月15日前；其他城镇居民每月20日前。
（三） 携带手续：户口本、身份证和近期一寸彩色免冠照片1张。
下列居民参保时还需提供相关有效的证明材料：
1、低保对象需携带《本溪市最低生活保障金领取证》；
2、低保边缘对象需携带《本溪市低保边缘户救助卡》；
3、重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；
（四） 所有证明材料，需要原件及复印件，复印件一份留存社区（学校），一份上交经办机构。
（五） 办理参保登记手续时，填写《本溪市居民医保参保居民登记表》（一式三份），经办机构、社区（学校）、参保居民各保留一份。
第八条 登记审核
（一） 各社区（学校）负责对参保申报资料进行审核汇总，并将符合参保条件居民的资料和审核意见，于每月22日前报送经办机构。
（二） 经办机构对社区（学校）上报的参保登记信息进行审核，并通过系统对相关信息进行核对，对符合参保条件的参保居民，统一录入、归档、建立数据库，制做医疗保险证和就诊卡，建立缴费帐号。对不符合参保条件的人员信息，反馈给报送单位，并说明理由。
（三）医疗保险证和就诊卡，由社区（学校）代为发放。
第九条 个人缴费部分：学生由所在学校负责代收基本医疗保险费，并及时缴纳到经办机构；其他参保居民持缴费帐号到指定银行缴费。一个家庭多人参保，可使用同一帐号缴费，收费单位出具统一的缴费凭证。
第十条 经办机构按月将缴费居民资料汇总并出具财政补助资金核定单，市、县（区）财政部门核准后将财政补助资金划入居民医保基金专户。
市财政补助部分，由经办机构将核定单报送市财政部门；县（区）财政补助部分，由县（区）劳动和社会保障部门将经办机构出具的核定单报送县（区）财政部门。
第十一条 首次参保居民的医疗保险证和就诊卡工本费，由财政全额补助；因丢失、损坏等原因重新办理的，携带身份证或社区（学校）证明到经办机构补办，工本费自付。
第十二条 参保居民个人或家庭信息变更（包括：新生婴儿、合法收养子女、参保身份改变、户口本市跨区转移或迁出本市、死亡、出国定居、就业或再就业等）时，提供有关证明材料到参保社区（学校）进行信息变更登记，填写《参保人员变更登记表》，经办机构审核确定后，对参保居民基础数据进行变更。参保身份发生变更的，本参保年度的缴费标准不予调整。
第十三条 居民上半年办理参保的，只能缴纳当年的基本医疗保险费，下半年办理参保的，可自愿选择缴纳当年或次年的基本医疗保险费；已参保缴费居民须在每年12月20日前缴纳次年的基本医疗保险费。
第十四条 经办机构收到参保居民缴费及财政补助资金后，按规定做实缴处理，参保居民方可享受基本医疗保险待遇。由于财政补助资金不及时影响参保居民正常享受基本医疗保险待遇，此期间参保居民应享受的基本医疗保险待遇有责任方负责。
第四章 基本医疗保险待遇
第十五条 居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日，其中，入学前已参加居民医保并连续缴费，毕业后终止参保或改变参保身份的，毕业当年待遇享受期限延长至12月31日；其他城镇居民自参保缴费当月起满三个月后享受参保年度的基本医疗保险待遇。
第十六条 参加居民医保后，转入城镇职工基本医疗保险，居民医保待遇自行中止，再次转入居民医保时视为中断参保，从补齐欠费当月起满三个月后享受基本医疗保险待遇。
第十七条 居民医保不办理异地安置就医手续。
第十八条 参保居民基本医疗保险待遇按《暂行办法》规定执行。
第十九条 待遇享受期内，参保居民已缴纳的基本医疗保险费不予返还。
第五章 就医管理
第二十条 参保患者诊疗时，需持本人医疗保险证和就诊卡，并根据病情需要和医院的规定，缴纳住院押金。
第二十一条 因丢失、急诊等原因，未能提供医疗保险证和就诊卡的，应向定点医院说明情况，并在3个工作日内补办、补交；就医时未说明参保身份的，从出示医疗保险证和就诊卡次日起，享受基本医疗保险待遇。
第二十二条 因急诊在市外医院住院治疗的，必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报经办机构备案，未按时备案的，不能享受基本医疗保险待遇。
第二十三条 转诊原则为逐级上转，即由下级医院转上级医院，市内医院转本省省级医院，省内无法诊治的，可由省级医院转往省外上级医院，报经办机构批准，方可转诊。
第二十四条 参保患者转外市就医，应符合以下条件：本市定点医疗机构因技术和设备条件不能确诊的危重疑难病症；本市定点医疗机构现有的医疗条件无法治疗的疾病。
第二十五条 转院需经主治医生提出、患者本人或家属同意，专家会诊后提出转院意见，填写《居民医保转院审批表》，科室主任签字同意后，经医院医保科批准，报经办机构审批备案后，方可转院。转诊手续限一次诊疗有效。
第二十六条 急诊抢救需转院时，可先行转院，但应在3个工作日内补齐有关手续。
第二十七条 参保居民必须自觉遵守居民医保有关规定，不得将医疗保险证和就诊卡转借他人就医，不得伪造、涂改医疗文书及收费单据等。利用上述手段套取居民医保基金的，经查实，除追回套取的基金外，并处以停止医疗保险待遇半年处罚。触犯法律的，应移交司法机关依法处理。
第六章 医疗服务管理
第二十八条 定点医疗机构要公示居民医保有关政策、医疗服务管理制度、服务流程、医疗服务收费标准及药品价格等。设置 “居民医保投诉箱”，公布投诉电话，接受参保居民监督。
第二十九条 入、出院标准参照《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》执行；“诊断标准、疗效评定标准”中未包含的疾病，要参照新版医学通用教材严格掌握。
第三十条 定点医疗机构须认真核对参保患者所持的医疗保险证和就诊卡，不得将《暂行办法》第二十五条规定的情形纳入居民医保基金支付范围，不得无故拒绝、推诿、滞留参保患者。
第三十一条 出院患者带药最多不能超过7天量，所带药品品种应控制在3种以下（专科医院依据实际确定）；出院时如附加携带注射用药、与治疗疾病不符的药品、辅助检查、治疗费用等，居民医保基金不予支付。
第三十二条 定点医疗机构向参保患者提供超出居民医保范围的医疗服务（如自费药品、自费诊疗项目、自费医用材料、特需服务等），须事先征得参保患者或其家属同意，否则参保患者有权拒付相关费用，出院时应提供住院费用明细清单，并由患者本人或家属签字。
第三十三条 定点医疗机构要保证计算机系统与经办机构数据传输、结算的时效性、准确性及完整性，将信息系统日常管理工作纳入考核指标。
第三十四条 定点医疗机构有不按入院标准收治住院、分解住院或让未治愈的患者出院、冒名顶替、挂床住院、滥开目录外药品和滥检查、滥治疗等行为，经办机构依据协议，追究违约责任；情节严重的，提请市劳动和社会保障部门取消其定点资格。
第三十五条 定点医疗机构的名称或地址等发生变化，应当在依法履行相关手续后15日内，向市劳动和社会保障部门及其经办机构办理登记备案手续。市劳动和社会保障部门应重新审查和确定其定点医疗机构资格。
第七章 医疗费用结算
第三十六条 参保患者所发生医疗费用的结算
（一） 在定点医疗机构住院或门诊特殊病种诊疗时，只交纳个人自付部分医疗费，基金支付部分，由定点医疗机构与经办机构结算。
（二） 因转市外、急诊等原因在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费由个人全额垫付，持转诊手续、病志复印件、医疗费收据及费用明细等相关资料，于每月1—15日到经办机构进行登记，经办机构审核确认后，应由基金支付部分，于当月25日前按规定给予报销。
（三） 因交通肇事、意外伤害等造成伤害，未找到明确赔偿责任者的，半年后提供公安等部门出具的相关证明，其所发生的应由基金支付的医疗费，到经办机构按规定给予报销，但找到赔偿责任者后，应退还所报销的医疗费。在校学生及18周岁以下非在校城镇居民因意外伤害所发生的医疗费，由承办大额医疗补充保险的商业保险公司按意外伤害保险有关规定报销。
第三十七条 定点医疗机构费用结算
（一）经办机构要根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的居民医保服务量，合理制定基金支付的人次定额标准。根据定点医疗机构的月（年度）就诊人次和人次定额标准，确定基金支付的月（年度）总额标准。
（二） 月结算。定点医疗机构上月实际发生的应由基金支付的医疗费，低于月总额标准90%的，按实际发生费用结算；高于月总额标准90%的，按月总额标准的90%结算，其余部分作为保证金，根据年终考核结果按规定返还。
（三） 年决算。在定点医疗机构上年实际发生的应由基金支付的医疗费，低于年度总额标准的，按实际发生费用结算，其结余额大于年度总额标准10%的，按年度总额标准10%额度的50%结算，结余额低于年度总额标准10%的，按实际结余额的50%结算；高于年度总额标准的，按年度总额标准结算，其超支额低于年度总额标准10%的，经办机构与定点医疗机构各承担实际超支额的50%，高于年度总额标准10%的，经办机构承担总额标准10%额度的50%，其他超支部分全部由定点医疗机构承担。
第三十八条 在市内各定点医院间转诊，转出医院按规定比例收取转诊患者自负部分现金（不含起付标准以下部分），人次定额标准内的应由基金支付部分，与经办机构据实结算，超出人次定额标准部分不予结算；转入医院按正常住院结算。市外转诊，转出医院按正常出院结算。
第三十九条 本市三级甲等医院和专科医院市外转院率不得超过3%（专科病除外），超过部分人次所发生的应由基金支付的医疗费，经办机构与转诊医院各承担50%。
第四十条 参保患者一次住院所发生的医疗费，在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。
第四十一条 参保患者在定点医疗机构住院期间，经该医院同意到其它医疗机构检查、治疗、购药所发生的医疗费用，列入本次住院费用。
第八章 基金管理和监督
第四十二条 经办机构要根据居民医保费的到帐信息，编制《居民医保费实缴清单》，做好财政补助资金的申报工作。
第四十三条 居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第四十四条 居民医保基金要严格按照规定和计划支付，做好会计核算和统计报表工作。
第四十五条 经办机构于年终前要核对居民医保基金的各项收支，清理往来款项，同开户银行、居民医保基金专户对帐，并进行年终结帐，对重要指标进行财务分析，形成年度基金决算报告，接受有关部门的监督检查。
第九章 附则
第四十六条 本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际，参照本实施细则组织实施居民医保工作。
第四十七条 城镇居民基本医疗保险与城市特困居民医疗救助制度的衔接按有关规定执行。
第四十八条 重度残疾人是指持有合法有效残疾证且被评定为一级和二级残疾的人员。
第四十九条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第五十条 本实施细则自发布之日起施行。
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来源：本溪市人力资源和社会保障局
发布：2008-08-01