张家界市 关于调整城乡居民大病保险政策的通知

张人社发〔2018〕71号

各区县人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生局，有关大病保险承办机构：

根据《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（湘人社发〔2018〕67号）和《关于进一步做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社函〔2018〕120号）文件规定，现将城乡居民大病保险政策调整如下：

一、提高大病保险筹资标准

按照国家、省有关文件精神，逐步提高大病保险筹资标准。2018年城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20元）用于大病保险，2018年度城乡居民大病保险筹资标准调整为50元/人。

二、提高大病保险待遇水平

（一）提高支付比例。普通参保人员大病保险支付比例在原来的基础上提高5个百分点。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，扣除大病保险起付线以后，原则上分四段累计补偿：0-3万元（含）部分报销55%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。

（二）扩大支付范围。执行湘政办发〔2015〕92号文件规定的合规医疗费用范围。待省级医疗保障部门统一调整扩大药品、诊疗项目、高值医用耗材目录等大病保险合规医疗费用范围后，按新调整的目录执行。

（三）提高支付限额。大病保险年度累计补偿金额提高到30万元。

（四）起付线标准。大病保险的起付线标准按原有规定执行。

三、落实贫困人口倾斜政策

为提高贫困人口受益水平，助力脱贫攻坚，将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，大病保险支付比例在原来的基础上提高10个百分点，具体支付比例为：0-3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销70%，8万元以上至15万元（含）部分报销80%，15万元以上部分报销90%。

四、工作要求

（一）加强医疗服务行为的监管。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。要落实医疗机构的告知责任，严格控制医疗保险“三个目录”外费用占比，缩小按政策报销比例和实际报销比例之间的差距。支持大病保险承办机构通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

（二）强化大病保险运行监管。要加强监督检査和考核评估，督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平。考核评估结果与大病保险承办费率、大病保险招标承办资质等挂钩。原则上每年12月31日前完成下一年度大病保险项目合同的签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日，对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，协调商业保险机构提出具体解决方案。

（三）加强大病保险统计分析。建立完善大病保险统计分析报表制度，大病保险承办机构应当按要求定期向大病保险管理机构报送报表。

本通知自2019年1月1日起执行，有效期5年。

张家界市人力资源和社会保障局

张家界市财政局

张家界市卫生和计划生育委员会

2018年11月27日

来源：张家界市人力资源和社会保障局
发布：2018-11-27