济宁市 关于进一步规范工伤保险基金支付管理工作的通知

各县（市、区）人力资源社会保障局，济宁高新区、经济技术开发区人力资源部，太白湖新区人力资源和社会保障局，兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心：

为进一步推进完善我市工伤保险省级统筹制度，切实加强我市工伤保险基金支付管理工作，防范工伤保险基金支付风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》《山东省工伤保险省级统筹经办规程》及有关政策规定，结合工作实际，现就全面做好我市工伤保险基金支付管理工作通知如下。

一、工伤保险基金管理的基本原则和支付范围

（一）基本原则

1.坚持“应支尽支”原则。在工伤保险费“以支定收、收支平衡”的前提下，及时、足额支付工伤职工的各类工伤保险待遇。

2.坚持“凡拨必审”原则。工伤保险基金支付必须严格经办权限，分段把关、分人负责，分级审核、相互制衡，实现全过程监管。

3.坚持“高效便捷”原则。按照规定时限完成工伤保险协议机构、异地就医联网费用结算、清算和各类工伤保险待遇的审核、发放工作；不断优化经办服务，实现“免申即享”，切实维护工伤人员的合法权益。

4.坚持“三个取消”原则。采取社银直连模式进行工伤保险基金支付，全面取消现金业务，全面取消手工办理，全面取消社银人工报盘。

（二）工伤保险基金支付范围

1.医疗、康复待遇：包括工伤医疗费用、工伤康复费用、住院伙食补助费、异地就医、配置辅助器具交通食宿费及伤残辅助器具安装配置费用等。

2.伤残待遇：包括生活护理费、一次性伤残补助金、一级至四级伤残津贴及终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金等。

3.工亡待遇：包括工亡遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

4.其他支出：包括工伤预防费及工伤人员劳动能力鉴定费等。

二、进一步明确工伤保险基金支付程序

（一）医疗、康复（含辅助器具配置）待遇

1.联网就医费用：包括市内协议机构联网就医费用和跨市、跨省协议机构联网就医费用。工伤保险待遇部门审核相关费用、维护账户信息并生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定机构账户。

工伤保险经办机构原则上每月20日前完成上个月各协议机构的联网费用结算并及时支付。同时规范做好季度、年度联网费用清算工作。

2.非联网就医费用：在严格审查病历、费用清单的基础上，工伤保险待遇部门审核相关费用、维护账户信息并生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

（二）伤残待遇

1.一次性待遇：包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金。工伤保险待遇部门依据劳动能力鉴定结论审核相关费用、维护账户信息并生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

2.长期待遇：包括一级至四级伤残津贴、生活护理费。工伤保险待遇部门依据劳动能力鉴定结论核定发放标准、维护账户信息，经待遇领取资格认证部门审核生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

（三）工亡待遇

1.一次性待遇：包括一次性工亡补助金和丧葬补助金。工伤保险待遇部门依据工亡认定结论审核相关费用、维护账户信息并生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

2.长期待遇：主要包括供养亲属抚恤金。工伤保险待遇部门依据《因工死亡职工供养亲属范围规定》核定发放标准、维护账户信息，经待遇领取资格认证部门审核生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

（四）其他支出

1.工伤预防费：严格控制工伤事故和职业病预防宣传、培训项目支付范围。工伤保险待遇部门在详细核实工伤预防项目资料的基础上，按项目审核相关费用标准、维护账户信息并生成发放数据，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定账户。

2.劳动能力鉴定费：包括劳动能力鉴定专家劳务费、工伤康复专家评估费、现场鉴定保障服务费等费用。劳动能力鉴定部门按规定明确支付范围和支付标准，经维护账户信息并生成发放数据后，推送至基金财务部门通过社银直连发放到指定机构或个人账户。

三、严格规范工伤保险待遇人员领取资格

各级社保经办机构要认真开展工伤保险待遇领取资格认证工作。对疑似丧失待遇享受资格的，社保经办机构应当认真调查核实；确认不符合待遇享受资格的，应及时停止发放待遇。

（一）对供养亲属死亡、年满18周岁且未完全丧失劳动能力、工亡职工配偶再婚、就业或参军、被他人或组织收养、处于判刑收监或羁押执行期间及已享受职工基本养老保险定期待遇的等七种领取工亡职工供养亲属抚恤金情形的，其违规领取的工伤保险待遇应全额退回。

（二）符合领取基本养老金条件的一至四级工伤职工，应停发工伤职工伤残津贴，按照国家有关规定享受职工养老保险待遇；工伤职工基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。伤残津贴和职工养老保险待遇不得重复领取，重复领取的待遇应予以退回。

（三）工亡职工近亲属按规定领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金由工伤保险基金支付时，养老保险基金不再支付丧葬费和抚恤金，重复领取的待遇应予以退回。

（四）其他经社保行政部门认定不符合领取工伤保险待遇情形的，已经领取的工伤保险待遇应予以退回。

（五）对拒不退回违规领取待遇的单位和人员，按照人力资源和社会保障部《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，列入“社会保险严重失信人名单”，对严重失信企业及有关人员实施联合惩戒。

（六）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险待遇的，责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、工作要求

规范工伤保险基金支付管理是确保工伤保险基金平稳运行的关键环节，是推进完善工伤保险基金省级统筹制度的重要保证，也是进一步完善和落实工伤保险省级统筹经办规程的有效措施。各级人力资源社会保障部门要进一步树立大局意识和风险意识，不断强化工伤保险基金监督管理的主体责任，切实维护工伤保险基金安全。各级社会保险经办机构务必认真落实工伤保险省级统筹经办规程，不断提升经办人员业务水平和服务能力；严格执行工伤保险经办管理权限，切实规范工伤保险基金支付范围和支付流程；进一步强化工伤保险基金监管责任，不断创新监管方式、提升监管力度，确保我市工伤保险基金合理使用、安全运行。

济宁市人力资源和社会保障局办公室

2023年10月17日

来源：济宁市人力资源和社会保障局
发布：2023-11-14