厦门市 关于贯彻落实医药机构医疗保障定点管理暂行办法及评估细则（试行）的通知

厦医保〔2023〕108号

各直属分局，市医疗保障中心，有关医药机构：

为进一步贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）（以下简称“国家两定管理暂行办法”），以及《福建省医疗保障局关于贯彻执行医药机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（闽医保〔2021〕10号）《福建省医疗保障局关于印发医疗保障定点医药机构评估细则（试行）的通知》（闽医保〔2021〕37号），结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、明确管理职责

（一）市医疗保障局（以下简称“市医保局”）负责制定医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对市医疗保障中心（以下简称“市医保中心”）进行监督。

（二）市医保局各直属分局负责对定点医药机构执行和落实医保法律法规及政策情况进行监督管理。

（三）市医保中心负责评定定点医药机构，与医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

二、强化规划指导

（一）市医保局根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等确定本市定点医药服务资源配置，并根据本市行政区划调整、人口布局规模变化及阶段评估等情况适时调整。

（二）市医保中心根据配置规划，适时发布定点医药服务资源配置区位、类型、规模及数量需求，优先将符合布局更合理、经营更稳定、服务更便民、管理更规范、信息化程度更高等区域资源配置要求的医药机构纳入医保协议管理。

（三）符合国家两定管理暂行办法规定及我市资源配置规划的医药机构可以申请医保定点。实行镇村一体化管理的公益性村卫生所可依托乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）申请定点，符合条件的纳入定点范围。

三、优化评定规则

按照《福建省医疗保障定点医药机构评估细则（试行）》（闽医保〔2021〕37号）的要求，结合我市实际，对综合评估规则中的“符合统筹区规划”项目按照布局合理、经营稳定、服务便民、管理规范、信息化程度等5项，具体项目的评估指标及计分规则由市医疗保障中心另行制定。

当评估对象数量超出定点医药服务资源配置计划限制时，在同分组内各机构综合评估总得分相同情况下，分别按以下项目比较，依序择优确定合格对象：

（一）医疗机构：依次以在申请定点地址运营时间长者优、总运营时间长者优、执业医师数量多者优（计算第一注册地）、中高级职称医师占比高者优。

（二）零售药店：依次以在申请定点地址运营时间长者优、总运营时间长者优、连锁经营优、执业药师数量多者优。

四、设立个账支付期

一级及未定级医疗机构实行医保支付分期及回退管理，承担家庭医生签约服务功能的医疗机构、妇幼保健院、养老机构内设的医疗机构等除外。

（一）实行医保支付分期及回退管理的新定点医疗机构定点后进入个账支付期，期间仅可使用医保个人账户，为期12个月。期间未发生涉医保刑事案件、未受到医保行政处罚的，个账支付期满后进入统账支付期。

（二）统账支付期可按规定使用医保个人账户及统筹基金。实行医保支付分期及回退管理的定点医疗机构在统账支付期内发生涉医保刑事案件或受到医保行政处罚、但尚未达到解除协议情形的，处理结束后退回个账支付期。

（三）个账支付期内定点医疗机构应向社会告示，向参保人履行告知义务。实行医保支付分期及回退管理的定点医疗机构个账支付期内发生涉医保刑事案件或受到医保行政处罚的，解除医保协议。

五、本通知自下发之日起执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。

厦门市医疗保障局

2023年11月13日

来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-13