关于印发《贵港市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理制度（试行）》的通知

各县（市、区）医保局，市医保中心、局机关各科室，各定点医药机构：

现将《贵港市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理制度（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

贵港市医疗保障局

2023年11月8日

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贵港市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理制度（试行）

第一章总则

第一条为推进医疗保障领域的信用体系建设，切实保障参保群众合法权益和医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的意见》（国办发〔2020〕20号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），结合我市工作实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本市行政区域内定点医疗机构和定点零售药店的医疗保障信用信息采集、信用评价、信用发布、异议处理、结果应用和信用修复等管理活动。

第三条本制度所称医疗保障信用管理，是指医疗保障经办机构依法依规运用医疗保障信用信息，对定点医药机构进行动态评价，依据评价结果确定其医疗保障信用等级，并依据信用等级实施信用分级分类监管。

第四条市级医疗保障行政部门负责全市医疗保障信用管理工作，统筹制度建设、标准制定，指导和监督全市医疗保障信用管理工作。

县（市、区）医疗保障行政部门按照市级医疗保障行政部门的要求，具体做好本行政区域内医疗保障信用管理工作。

各级医疗保障经办机构负责组织开展医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价并做好评价结果的运用和公开以及信用修复等工作。

第五条各级医疗保障经办机构应当加强监管对象诚信教育，推行信用承诺制，建立监管对象信用管理档案，实施信用分级分类监管，依法依规实施守信激励和失信惩戒措施。

第六条鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，自觉接受医疗保障监管和社会监督。

第二章信用档案和信息归集

第七条各级医疗保障部门应依法依规采集、共享和管理定点医药机构医保信用信息，积极推进跨部门、跨行业、跨区域信用信息的互联互通和交换共享。

第八条各级医疗保障经办机构应当按照信用主体分类建立医疗保障信用档案，信用档案以统一社会信用代码作为标识。

第九条信用主体信用档案包括信用主体的基本信息、守信信息、失信信息、信用评价结果、历史信用信息等。信用档案应真实反映信用主体的信用状况。信用档案信息保持动态更新。

第十条基本信息是指可用于识别信用主体的身份、能力、经历等特征的信息。信用主体的基本信息包括单位性质、名称、法定代表人、统一社会信用代码及其他有关主体信息。

第十一条守信信息指对信用主体信用状况构成正面影响的信用信息，包括以下内容：

（一）县（市、区）及以上人民政府及其行政部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定信用主体与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）遵守法律、法规和政策，履行医疗保障服务协议约定信息；

（三）自觉信守承诺信息；

（四）法律、法规、规章等规定应当计入信用档案的其他守信信息。

第十二条失信信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，包括以下内容：

（一）违反医疗保障有关法律、法规、规章以及服务协议，受到县（市、区）及以上医疗保障行政部门行政处罚、医疗保障经办机构协议处理等相关信息；

（二）未在法定期限内申请行政复议或诉讼，或者经复议、诉讼维持原决定后，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的信息；

（三）法律、法规、规章规定的其他失信行为信息。

第十三条医疗保障信用信息是指定点医药机构在履行医疗保障法律、法规、服务协议及其他社会活动中产生的涉及信用状况的信息，包括其守信信息和失信信息，采集方式如下：

（一）定点医药机构按有关规定要求提供；

（二）从医疗保障智能审核、日常监管、专项行动、协议管理等获取；

（三）从贵港市公共信用信息平台等共享获取；

（四）其他符合法律法规规定的采集途径。

第十四条定点医药机构应当依法依规向医疗保障部门提供相关信用信息，并对提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

第三章信用承诺

第十五条信用承诺是指定点医药机构以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的承诺。

第十六条鼓励定点医药机构在签订医疗保障服务协议时按照规定格式作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医疗保障基金等要求、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第十七条信用承诺纳入信用档案。定点医药机构对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第四章信用评价

第十八条医疗保障经办机构对定点医药机构实行动态评价管理，具体评价指标和标准按照《贵港市医疗保障信用评价标准》执行。

以一个自然年度为一个信用周期，定点医药机构采用百分制进行医疗保障信用评价，周期内实行积分管理，满分为100分。

第十九条定点医药机构信用等级根据其评价分值确定，信用等级分为A级、B级、C级，分别为信用优秀（A级≥90分）、信用良好（75分≤B级<90分）、信用差（C级<75分）。

第二十条定点医药机构信用评价分类

（一）定点医疗机构评价。按三级、二级、一级（村卫生室纳入所辖卫生院、社区卫生服务站纳入所辖社区卫生服务中心统一评价）、未定级医疗机构进行分类评价。

（二）定点零售药店评价。定点零售药店均按单体药店进行评价。

第二十一条在一个信用周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）定点医药机构医疗保障服务协议管理不满一个自然年度的；

（二）定点医药机构暂停或吊销执业许可证的；

（三）法律法规规定的其他不应参加评价的情形。

第二十二条医疗保障经办机构应当将信用评价结果记入定点医药机构的信用档案，并依法向社会公布，接受社会监督。

第五章信用信息披露与权益保障

第二十三条定点医药机构的医疗保障信用评价结果由医疗保障经办机构统一发布，主要通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露，披露范围和披露期限应严格按照国家和自治区信用信息管理相关要求执行。

第二十四条以下信息不得向社会披露：

（一）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私；

（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；

（三）其他法律、行政法规禁止披露的内容。

第二十五条各级医疗保障部门按照有关法律、法规、规章和医疗保障服务协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信息或泄露非披露的信用信息。

第二十六条各级医疗保障经办机构应当在每年年底前，将确定的定点医药机构医保信用等级在本部门或政府网站上公示，及时将医疗保障领域的行政处罚信息、重点监管对象推送至贵港市公共信用信息平台，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第二十七条各级医疗保障部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的采集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。

第六章评价结果应用

第二十八条根据定点医药机构的信用评价结果进行分级管理：

（一）信用等级为A级的，给予以下激励措施：

1.在保证日常检查覆盖率的基础上，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，降低日常监督检查频次，减少监督抽检频次。

2.在国家、自治区、市级主流媒体及医疗保障部门有关宣传平台、贵港市公共信用信息平台等公开平台进行宣传；

3.依法优先办理医保服务业务。

（二）信用等级为B级的，给予以下激励措施：

1.保持日常监督检查频次；

2.保持正常监督抽检频次；

3.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

（三）信用等级为C级的，采取以下措施：

1.作为日常监督检查或者抽查的重点；

2.在正常频次基础上适当增加监督检查次数；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；

5.暂停拨付或收回医疗保障预付金；

6.法律、法规、规章和医保服务协议规定的其他惩戒方式；

第七章信用评价异议处理

第二十九条各级医疗保障经办机构将拟确定的信用评价结果通过网站、书面、短信等形式告知定点医药机构，定点医药机构认为信用评价信息、信用评分和信用等级有以下情形之一的,可以提出信用异议：

（一）信用评价信息与事实不符；

（二）信用评分和信用等级计算错误。

信用异议申诉应当在收到评价结果告知之日起10个工作日内向医疗保障经办机构提出，需要说明理由并提供相关证明材料。逾期未提出异议申诉的，视为对评价结果无异议。

第三十条医疗保障经办机构应当在收到异议材料之日起15个工作日内对受理的异议申诉进行调查核实，作出是否更正的决定，并及时将反馈复核意见书面告知异议提出人。情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。信用评价结果经核实确实有误的，应当进行更正。核实无误的，维持原评价结果。

第八章信用修复

第三十一条信用修复是指定点医药机构主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十二条定点医药机构对失信行为已进行纠正，按照法律、法规、规章履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障经办机构提出修复申请。失信的定点医药机构应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并书面承诺不再发生同类失信行为。

第三十三条失信的定点医药机构有下列情形之一的，不予信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起未满6个月的；

（二）信用修复期限内，再次发生严重失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第三十四条失信的定点医药机构申请信用修复时应向作出信用评价的医疗保障经办机构提交以下材料：

（一）信用修复申请表；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

作出失信认定的医疗保障经办机构应当在受理信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长20个工作日。对于符合信用修复条件的按程序修复，在网站进行公示，公示期限为5个工作日，公示期满无异议的，予以信用修复，并书面告知申请人。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知申请人。

第九章附则

第三十五条本办法由市医保局负责解释，自2024年1月1日起施行；与上级有关规定不符的，以上级规定为准。

第三十六条法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

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来源：贵港市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-08